국민건강보험공단은 원격협진 서비스 플랫폼 개발, 요양시설 간호사에 의한 예약 관리, 요양시설 간호사가 촬영한 생체 정보 등록, 의사 진찰 및 청구 등 원격협진 업무에 대한 전산시스템을 구축하여 요양시설 건강관리강화 시범사업에 참여 중인 노인요양시설 현장에 시범적으로 적용 중이다. 본 연구는 시범사업에 참여한 전국의 89개 노인요양시설에서 2016년 11월부터 2017년 10월까지 1년 동안 촉탁의와 간호사가 제공한 원격협진 2,202건을 분석하여 원격협진 대상자 특성, 원격협진 방법과 내용에 관한 상세한 정보를 제시하였다는 점에서 전국 단위의 원격협진 현황을 파악한 첫 번째 연구로서 의의가 크며, 또한 원격협진에 참여한 촉탁의와 간호사의 원격협진에 대한 인식과 개선의견을 조사하여 우리나라 상황에 적합한 노인요양시설 입소 노인 대상 원격협진 모델 개발의 기초자료를 생산하였다는 점에서 커다란 의의가 있다.

본 연구에서 원격협진 현황을 분석한 결과, 지난 1년 동안 입소 노인 1인당 평균 1.8회의 원격협진을 제공하였고, 전체의 71.4%가 노인요양시설 간호사의 판단에 의해 원격협진 예약이 이루어진 것으로 나타나, 요양시설 입소 노인의 건강관리 역할을 담당하고 있는 간호사의 원격협진 활용도가 높았음을 확인하였다. 의사가 상주하지 않는 노인요양시설에서는 유일한 의료인인 간호사가 입소 노인의 건강관리책임을 맡고 있으므로[2], 건강상태 모니터링, 필요 시 의료기관으로 진료 의뢰, 응급상황 대처 등에 대해 중요한 역할을 담당하고 있는 간호사가 의사와 협력하기 위해 원격협진을 적극적으로 활용한 결과로 해석할 수 있겠다. 이러한 점을 고려할 때, 노인요양시설 입소 노인의 의료적 욕구를 신속하게 파악하여 대처하기 위해서는 시설 내 간호사 배치 비율을 높이고 원격협진과 같은 의사-간호사 간 원활한 협력 체계를 구축할 필요가 있다. 한편 원격협진 예약 신청의 19.5%는 입소 노인, 8.7%는 가족보호자에 의해 이루어진 것으로 나타났는데, 거동이 불편한 요양시설 입소 노인과 가족들의 건강문제에 대한 높은 관심과 의료서비스 이용 욕구를 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 시설급여 이용자 가족들이 서비스 개선 사항으로 원격의료 지원을 꼽았다는 선행연구의 결과와도 유사한 맥락이라 볼 수 있으므로[5], 향후 취약 지역 및 거동 불편 입소 노인의 의료 욕구를 충족시킬 수 있는 원격협진 개선방안이 마련되어야 할 것으로 판단된다.

원격협진의 주요 진찰 사유는 피부손상(26.9%), 정신문제행동(25.6%), 통증(17.3%), 감염관리(9.7%), 혈압 모니터링(7.9%), 영양상태 모니터링(7.4%), 혈당 모니터링(5.7%) 순으로 나타났는데, 이는 노인요양시설 입소 노인 대상 건강요구를 파악한 선행연구들[4,17,18]과 유사한 결과이다. 즉 본 연구에서 확인한 원격협진의 주요 진찰 사유들은 노인요양시설 입소 노인의 주요 건강문제들이므로, 향후 노인요양시설 촉탁의 업무 지침, 간호서비스 매뉴얼 등에 이러한 건강문제들을 포함하여 지속적인 모니터링이 이루어지도록 체계를 마련할 것을 제안한다. 한편 원격협진의 주요 진찰 내용은 의료용 스코프, 산소포화도 측정기 등 원격장비를 활용한 입소노인 건강상태 평가 ․ 모니터링이 52.3%로 가장 많았고, 간호사에 대한 촉탁의의 건강관리 지도가 45.6%에서 이루어졌다. 본 연구의 원격협진 모델의 경우 의약품 처방전 발행을 허용하지 않았기 때문에, 노인요양시설 입소 노인의 건강문제 해결을 위해 실제적인 필요성이 높음에도 불구하고 처방전 발행은 이루어지지 않았다. 이는 한국보건산업진흥원 연구[16]의 경우 경증 급성질환에 대해 필요한 경우 단기처방을 제공하도록 허용한 것과는 차이가 있다. 이러한 맥락에서 볼 때, 본 연구에서 원격협진에 따른 사후 조치로 17.4%에서 촉탁의가 입소 노인의 의료기관 방문을 지시한 것은 대면진료의 필요성뿐 아니라 처방전을 받기 위해 의료기관을 직접 방문할 수밖에 없었던 상황과 연관 지어 해석해 볼 수 있겠다. 본 연구의 결과는 정보통신기술이 발달되어 원격협진이 이루어진다면 노인요양시설 입소 노인의 다빈도 건강문제를 조기에 발견하고 의료인을 통해 지속적으로 관리함으로써 거동이 불편한 입소 노인이 의료기관에 직접 방문하지 않고 편의를 도모하면서 건강 문제를 해결할 수 있음을 확인시켜준 결과로 해석될 수 있을것이다.

그러나 본 연구에서 원격협진을 제공한 촉탁의와 간호사의 원격협진에 대한 전반적 만족도는 불만족이라는 의견이 촉탁의(53.3%)와 간호사(55.1%) 모두에서 과반수로 나타났다. 또한 ‘촉탁의 제도를 보완하기 위한 좋은 방법이다’ 항목에 촉탁의(52.0%)와 간호사(49.4%) 모두 부정적으로 응답하였다. 간호사 대상 질문인 ‘병의원에 어르신을 모시고 가는 일이 줄었다’, ‘어르신의 건강문제를 보다 빠르게 해결하게 되었다’, ‘병의원에 가지 않고 의사와 상담할 수 있어 좋았다’ 3개 항목에서도 모두 부정적 응답이 64.0%, 51.7%, 40.5%로 긍정적 응답보다 높게 나타났다. 본 시범사업의 핵심 목표인 의료기관 방문 감소와 의료서비스 접근성 향상에 대하여 촉탁의와 간호사의 평가가 부정적이라는 것은 시범사업의 원격협진 모델이 크게 개선될 필요가 있음을 보여준다. 불만족 사유로 촉탁의와 간호사 모두 ‘협진 내용이 제한적’이라는 것을 가장 높은 빈도로 꼽았고, 간호사의 경우에는 ‘처방전이 발행되지 않는 문제’를 두 번째로 꼽았다. 본 연구와 달리 한국보건산업진흥원 연구[16]에서는 종사자 만족도가 10점 만점에 7.47점으로 다소 높게 나타났는데, 본 연구의 원격협진 모델과 비교하여 생각해 볼 때 처방전 발행 가능 여부가 두 사업 간 이러한 만족도 차이에 영향을 미쳤을 것이라 판단된다. 현재 모델에서는 원격 협진을 통해 건강문제와 중재방안을 확인하더라도 처방전을 받기 위해서는 결국 거동이 불편한 입소 노인이 병의원을 직접 방문해야 하므로, 입소 노인과 요양시설 간호사의 실질적인 부담이 해결되지 못한 것으로 보여 진다. 향후 시범사업 추진 시에는 노인요양시설 입소 노인 및 종사자의 편의성을 고려하여 처방전 발행을 허용하는 방안, 그리고 다양한 내용의 원격협진을 제공하기 위한 방안을 모색할 필요가 있겠다. 다만 아직까지 원격협진의 임상적 안전성에 대한 과학적 근거가 부족한 상황이므로, 경증질환에 대한 단기처방에 한하여 시범실시를 검토해 볼 것을 제안한다.

다음으로 원격협진의 핵심 요소인 예약-생체정보등록-진찰-청구를 지원하는 전산시스템의 편리성과 원격 장비의 사용 편의성에 대해서도 촉탁의와 간호사 양쪽 모두 부정적 응답이 40% 내외로 긍정적 응답보다 높게 나타났다. 본 연구에서 사용한 원격협진 장비(PC set, 모니터, 카메라, 스피커/마이크, 의료용 스코프, 산소포화도 측정기)가 이동이 가능하지 않고 특정 장소에 설치 고정된 형태였는데, 70.3%의 간호사가 원격협진 장비가 설치된 곳까지 거동이 불편한 어르신을 휠체어 또는 침대에 태우고 이동해야 하는 번거로움을 불만족 사유로 지적하였다. 향후에는 요양시설 입소 노인들의 대다수가 거동이 불편한 점을 고려하여 이동 가능한 장비를 지원하는 방안을 적극 검토할 필요가 있겠다. 그 밖에도 통신망 연결의 잦은 중단, 전산시스템 사용의 어려움, 원격장비 조작 어려움 등을 불만족 사유로 꼽고 있었다. 본 연구의 응답자의 절반 가까이가 50대 이상 연령층이었고 실제 노인요양시설에서 근무하는 간호사와 촉탁의의 연령 특성이 이와 유사한 상황이라는 점을 고려할 때[19], 이들은 평소 전산시스템 활용 기회가 적고 컴퓨터나 장비를 다루는데 익숙하지 않을 가능성이 클 것이라 판단된다. 정보통신기술 도입과 함께 촉탁의와 간호사가 노인요양시설에서 새로운 역할을 수행할 수 있는 역량을 갖추도록 원격협진과 관련하여 전문화된 교육과정을 개발하고 보급하는 것이 필요하겠다.

본 연구에서 촉탁의와 간호사는 원격협진에 대한 만족도가 전반적으로 낮고 향후 참여 의향, 타인 권유 의향도 낮음에도 불구하고, 노인요양시설 어르신의 의료적 욕구를 해소하기 위한 방안으로 의사-간호사 간 원격협진은 필요하다고 인식하고 있었다. 특히 원격협진 모델이 개선될 경우 원격협진의 필요성, 계속 이용의사, 그리고 타인 권유의향 비율이 촉탁의와 간호사 모두에서 상승되었는데, 이는 촉탁의, 간호사의 역할을 지원할 수 있는 효과적인 원격협진 모델이 개발될 필요가 있음을 보여주는 것이라 생각한다.

영국과 미국 사례를 보면, 거동이 불편한 노인요양시설 입소 노인의 의료서비스 접근성과 케어의 질을 향상시키고 의료기관 방문에 따르는 신체적 부담 감소와 의료비 절감을 위해 원격의료를 적절히 활용하고 있음을 알 수 있다[6,7,9]. 영국케어 홈에서 이루어지고 있는 대표적인 원격의료 운영사례인 Airedale NHS Foundation Trust의 경우[7], 원격진료를 통해 신체적으로 기능이 저하된 노인들의 불필요한 병원 방문과 입원을 줄이는 것을 목표로 시작하여 2015년 현재 영국 전역의 250개가 넘는 노인요양시설을 대상으로 원격진료 서비스를 제공하고 있다. 이 모델은 24시간 연중무휴로 케어 홈 입소 노인에 대하여 의료 자문 및 지원을 제공한다. 케어 홈의 환자와 Airedale 병원의 일반의(처음에는 수간호사) 간의 양방향 비디오 연결을 통해 필요에 따라 전문의에게 연결될 수 있도록 지원하며, 최근에는 태블릿이나 랩톱과 같은 모바일 장치를 연결하여 양방향이나 다중방향으로 접근할 수 있도록 지원하고 있다. 그 결과로, 케어 홈에 원격의료를 도입한 이후 입원율이 35% 감소, 전체 입원일수가 59% 감소, 응급실 이용률이 53% 감소하는 성과를 이루었다[13]. 미국의 경우도 영국과 마찬가지로 전문요양시설 입소 노인의 병원 재입원율을 낮추고 재정 부담을 최소화하기 위해 원격의료를 도입하고 있다. 하지만 전문의 부족 지역이거나 인구 5만명 이하인 지역에 위치한 전문요양시설에 대해서만 메디케어 보험급여를 적용한다는 점, 의사, 간호사와 같은 의료인 뿐 아니라 임상심리사, 사회복지사, 영양사에 대해서도 원격의료(tele-health) 제공 자격을 인정하고 있다는 점이 특징이다[9].

본 연구의 원격협진 모델을 선진국의 사례에 비추어 검토해 보면, 우리나라 상황에 맞는 효과적인 원격협진 모델을 마련하기 위해서는 명확한 사업 목적, 서비스 대상자, 서비스 내용 및 범위에 대한 명확한 가이드라인, 원격장비의 구성과 성능 향상, 적합한 보상, 의사-간호사 인력의 협력적 관계, 법 ․ 제도적 규제 정비 등 다양한 요소들이 보완될 필요가 있음을 알수 있다. 본 연구에서는 촉탁의 외에 다양한 전문분야의 의료진의 참여를 확대해야 한다(31.5%)는 의견도 제시되었는데, 영국 사례와 같이 촉탁의사와 요양시설 간호사 간의 1:1 운영방식이 아닌 ICT를 활용하여 다양한 진료과목의 의사들과 요양시설 간호사를 다중방향으로 연결시킨다면 입소 노인의 복합적인 건강문제를 보다 전문적으로 관리할 수 있을 것이라 판단된다. 한편 촉탁의의 경우 의료과실에 대한 책임 명확화(29.9%)를 개선의견으로 제시하였는데, 촉탁의로서 원격방식으로 제공한 상담, 조언 등 진찰결과의 정확성, 안전성에 대한 커다란 책임감과 부담감을 느끼고 있음을 추론해 볼 수 있었다. 그러므로 향후 노인요양시설 입소 노인 건강관리를 위한 의료인의 역할 및 책임에 대한 법적 보완이 필요할 것이라 판단된다. 본 연구에서 촉탁의와 간호사 모두 전산시스템의 편리성 강화, 원격협진 절차 간소화, 고성능 장비 지원 등 업무 편의성 향상에 대한 요구가 높았는데, 영국과 미국 모두 원격의료의 핵심인 디지털 정보 및 통신 기술의 향상을 위해 수년간 적극적으로 투자하고 있는 것을 고려할 때 향후 시범사업에서는 충분한 예산을 확보하여 현장에서의 고충을 해소할 수 있도록 원격장비 및 전산시스템을 지원할 필요가 있겠다. 마지막으로 노인요양시설 입소 노인의 의료서비스 욕구뿐 아니라 재활, 영양, 심리상담 등 다양한 욕구를 충족시키기 위해서는 영국, 미국 사례에서 보았듯이 다학제 팀 접근이 필요하므로, 우리나라에서도 다양한 분야의 전문인력이 원격 서비스 방식으로 케어에 참여하는 방안을 장기적으로 고려할 것을 제안한다.

본 연구는 국민건강보험공단의 ‘요양시설 건강관리강화 시범사업’에 참여한 촉탁의와 간호사를 대상으로 ICT를 활용한 원격협진 현황과 인식을 조사한 연구로 원격의료서비스 제공자의 경험에 관한 실증 자료를 생산하였다는 점에서 매우 의의가 있다고 판단된다. 본 연구를 통해 파악한 원격협진 현황과 촉탁의, 간호사의 만족, 불만족 이유 및 개선의견, 개선의견 반영에 따른 원격협진에 대한 태도 변화 결과는 원격의료 정책에 관한 논의를 발전시켜 나가는 데에 관심을 갖고 있는 많은 정책담당자, 연구자 및 실무자들에게 소중한 기초자료가 될 것이다.

본 연구는 다음과 같은 제한점을 가지고 있다. 첫째, 원격협진이 입소 노인의 건강결과와 의료이용의 변화에 미치는 효과를 분석하지 못했다는 것이다. 후속 연구에서는 촉탁의-간호사 간 원격협진이 노인요양시설 입소 노인의 외래 방문, 입원일수 등에 어떠한 영향을 미치는지에 대해 건강보험 자료와 연계하여 예방 가능한 입원, 의료이용 변화를 분석할 것을 제안한다. 둘째, 원격협진 참여를 거부하거나 또는 중단한 촉탁의와 간호사의 인식을 파악하지 못하였다. 원격협진 사업의 성공을 위해서는 현장의 촉탁의와 간호사의 적극적 참여를 유도할 수 있는 현장 수용성 높은 모델을 개발하는 것이 무엇보다 중요하므로, 거부자 또는 중도탈락자 대상 원격협진에 대한 인식을 파악하는 연구를 제안한다.