장기요양시설 간호종사자의 완화·생애말기 돌봄 준비도 측정도구의 한국어판 타당도와 신뢰도: 방법론적 연구
Validity and reliability of Korean version of the nursing staff preparedness for palliative and end-of-life care in long-term care homes: A methodological study
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Trans Abstract
Purpose
Globally, the issue of palliative and end-of-life care (PEOLC) in nursing homes is a common concern, and the need to measure the preparedness of nursing staff for end-of-life care is increasing. This study aimed to verify the validity and reliability of the Korean version of the self-reported scale for the Staff Preparedness for PEOLC in long-term care homes.
Methods
A total of 161 staff took part in the study; among them were nine nurses, 19 nursing assistants, 133 care workers at four nursing homes located in Wonju and Seongnam cities, South Korea. The scale was translated according to the guidelines of World Health Organization guidelines and Consensus-Based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments, and its reliability and validity were evaluated through assessing its internal consistency, stability, and construct validity (confirmatory factor analysis, CFA).
Results
CFA confirmed that the measurement tool had a good fit (comparative fit index=.96, Turker-Lewis index=.95, root mean-squared error of approximation=.07). The items’ internal consistencies of the items were found to be reliable with Cronbach’s alpha=.94; the Pearson’s correlation coefficient between test and retest of the tool was .86 (p<.001); and the intraclass correlation coefficient value was .91 (95% confidence interval: .85~.96).
Conclusion
The Korean version of the Staff Preparedness for PEOLC in long-term care homes was confirmed to be a useful and reliable scale for measuring the preparedness of nursing staff in Korean long-term care facilities in Korea for PEOLC.
서론
우리나라는 전 세계에서 유례없이 고령화 속도가 매우 빠르게 진행되고 있고, 노인 중에서도 특히, 기능 상태가 급격히 떨어져 요양이 필요한 85세 이상의 노인이 2020년 77만 2천여 명에서 2030년 144만 4천여 명으로 약 2배가량 증가할 것으로 예상된다[1]. 이러한 고령화 추세는 장기요양시설 수와 이용자 수 증가에도 영향을 주어 2008년 1,754개소, 64,181명에서 2022년 6,069개소, 185,128명으로 빠르게 증가하였다[2]. 장기요양시설 노인의 특성을 살펴보면, 2019년 기준 80대와 90대가 68%였고, 평균 3.4개의 만성 복합질환이 있었으며, 거동이 불가능한 노인의 비중이 노인요양시설과 노인요양공동생활가정에서 각각 25.1%, 21.7%였다. 특히, 노인 사망원인 중 5위로 알려진 치매를 가진 노인의 비율이 83%를 넘는 것으로 나타났다[3]. 이는 장기요양시설 노인의 대부분이 인지기능과 신체기능이 쇠퇴한 고령의 노인들로서, 안정화될 가능성이 없고 회복될 수 없어서 결국 사망하게 되는 생애말기(end-of-life) [4] 과정에 있음을 시사해준다.
이 시기에는 대상자와 가족에 대해 증상을 관리하고 임박한 죽음에 대처하며, 신체적, 정서적, 영적 요구가 충족될 수 있도록 다양한 의료적•사회적 돌봄이 필요하다[4]. 이는 곧 생애말기 돌봄(end-of-life care)과 완화 돌봄(palliative care)이라는 개념으로 설명될 수 있다. 생애말기 돌봄은 생의 마지막 몇 달 혹은 몇 년의 시기에 있는 사람들이 사망할 때까지 가능한 한 잘 살고 존엄하게 죽을 수 있도록 도와주는 돌봄이다[5]. 완화 돌봄은 생명에 위협이 되는 질환 문제에 직면한 대상자와 가족의 신체, 심리•사회적, 영적 문제와 고통을 예방•경감하는 돌봄으로서 불필요한 병원 입원과 건강서비스 사용 감소 효과를 넘어 건강에 대한 ‘인권’으로 명시되고 있다[6]. 또한, 완화 돌봄은 ‘인간의 요구’에 초점을 두어, 의료인뿐만 아니라 다양한 비전문가들에 의해서도 제공될 수 있다[7]. 그 예로, 장기요양시설 종사자들이 생애말기 노인의 신체적, 심리•정서적, 영적 요구를 파악하고 일상생활을 세심하게 보조하며, 노인의 가족과 소통하고 지지하는 돌봄을 들 수 있다[7].
생애말기 노인과 가족에 대한 돌봄이 효과적으로 수행되려면, 장기요양시설 종사자들이 생애말기 돌봄과 완화 돌봄에 대한 지식과 기술을 습득하고, 임종과 죽음에 대한 개방적 태도를 갖추기 위한 교육이 필요하다. 그러나 국내 간호종사자 대상 완화•생애말기 돌봄 교육 현황을 보면, 간호사의 경우 학부에서 말기환자 간호 교과목 이수 비율이 5.1%에 불과하고[8], 요양보호사의 경우 교육훈련이 신체 돌봄 중심으로 되어 있으며, 죽음 상황에 대한 대처 기술 교육은 이론 교육 3시간에 불과하다[9]. 이로 인해 갑작스러운 노인의 죽음에 직면했을 때, 준비가 미비한 간호종사자들이 겪는 스트레스와 부담감이 상당하며[10], 안정되고 질 높은 돌봄을 제공하기에 많은 어려움이 따르는 것[9]으로 알려져 왔다. 유럽과 북미 중심의 체계적 고찰 연구들[11,12]에서도 간호종사자의 생애말기 돌봄 준비도가 불충분한 것이 문제로 지적되면서 이를 해결하기 위한 방안으로 종사자 교육을 강조하고 있다. 그러나 국내에서는 장기요양시설의 상황과 종사자의 인구•사회학적 배경 등을 충분히 고려한 종사자 교육에 앞서 돌봄 준비도 수준을 측정하는 도구조차 개발되지 않은 상태다. 이에 선행연구들이 급성기 병원의 의료인(의사, 간호사 등)을 위해 개발된 도구를 요양보호사들에게 사용함으로써[8,9], 장기요양시설 종사자 대상 교육 돌봄 준비도를 정확하게 파악하기 어려운 한계가 있었다.
국외에서는 장기요양시설 종사자의 완화•생애말기 돌봄 준비도(staff preparedness for palliative and end-of-life care [PEOLC] in long-term care homes scale) [13]나 요구도(the palliative approach for nursing assistants [PANA] questionnaires) [14], 돌봄 역량 측정 도구(a nursing competence for end-of-life care scale in nursing homes) [15], 말기 치매 대상자를 위한 완화 돌봄 측정 도구(questionnaire on palliative care for advanced dementia, qPAD) [16], 완화 돌봄 측정 도구(palliative care survey, PCS) [17] 등 다양한 도구들이 개발되어 완화•생애말기 돌봄 교육 구성과 평가 등에 활용되고 있다. 이 도구들 중, PANA 설문지[14]는 nursing assistants를 위해 호주에서 개발된 40개 문항의 도구이고, Ohmura와 Yamashita [15]의 돌봄 역량 측정 도구는 간호사를 대상으로 개발된 21개 문항의 도구로, 장기요양시설 간호종사자 모두를 포괄하여 측정하지 못하는 제한점이 있다. qPAD [16]는 말기 치매 대상자의 완화 돌봄만을 측정할 수 있게 개발되었고, PCS [17]는 완화 돌봄 실무와 지식을 비교적 많은 수의 문항(51문항)으로 평가하게 되어 있다.
반면, 홍콩의 Chan 등[13]의 도구는 장기요양시설 종사자들의 완화•생애말기 돌봄 준비도를 평가할 목적으로 개발된 16개 문항의 도구다. 돌봄 준비도는 돌봄 제공에 필요한 지식, 기술, 심리적 준비와 스트레스 상황 대처 능력[13]을 나타내는 것으로, Chan 등[13]의 도구에서는 이 개념적 속성들을 ‘의지(willingness)’, ‘역량(capability)’, ‘회복력(resilience)’의 세 개 요인으로 측정하게끔 되어 있다. 원 도구의 개발 배경이 우리나라와 문화적으로 유사하고, 장기요양시설의 종사자들을 모두 포함하여 측정 가능하며, 응답에 들이는 시간과 에너지가 크지 않아 향후 장기요양시설 종사자의 완화•생애말기 돌봄 교육 프로그램 구성과 효과 평가 등에 쉽게 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 따라서 본 연구에서는 Chan 등[13]의 장기요양시설 종사자의 완화•생애말기 돌봄 준비도 측정 도구를 한국어로 번안한 후, 구성타당도, 집단 비교 타당도, 내적 일관성 신뢰도, 안정성 신뢰도를 검정하는 것을 목적으로 하였다.
연구방법
Ethic statement: This study was approved by the Institutional Review Board (IRB) of Gangneung-Wonju National University (IRB No. GWNUIRB-2023-14-1). Informed consents were obtained from all participants.
1. 연구 설계
본 연구는 홍콩의 Chan 등[13]이 개발한 장기요양시설 간호종사자의 완화•생애말기돌봄 준비도 측정 도구를 한국어로 번안하고, 타당도와 신뢰도를 검정하는 방법론적 연구이다. 이 연구는 Consensus-based standards for the selection of health measurement instruments (COSMIN)의 보고 지침(https://www.cosmin.nl/tools/checklists-assessing-methodological-study-qualities/) [18]에 따라 기술하였다.
2. 연구 대상
원 도구[13]가 장기요양시설 간호종사자에게 적용하기 위해 개발된 점을 참고하여, 본 연구의 조사 대상을 선정하였다. 구체적인 선정 기준은 첫째, 장기요양시설(노인요양시설 또는 노인요양공동생활가정)에 소속되어 입소 노인을 직•간접적으로 간호 또는 돌봄에 관여하는 간호사, 간호조무사, 요양보호사, 둘째, 만 19세 이상의 성인으로 본 연구의 목적을 이해하고 동의한 자이다. 제외 기준으로는 장기요양시설에 소속된 간호사, 간호조무사, 요양보호사 중 임시직으로 근무하는 자로 하였다.
도구의 구성타당도 분석을 위해 필요한 대상자 수는 COSMIN 지침[18]에 제시된 기준인 문항별 7배와 100명 이상을 동시에 충족하고, 확인적 요인분석을 하기에 적합하다고 알려진 최소 표본 수 기준(150명) [19]을 충족해야 한다. 본 연구에서 설문지 167부가 배포•회수되었고, 무응답으로 확인된 6부를 제외한 총 161부(96.4%)가 자료 분석에 사용되었다. 이 수는 원 도구의 16개 문항의 7배에 해당하는 대상자 수 112명과 확인적 요인분석의 권장 최소 표본 수인 150명을 상회하였으므로 구성타당도 분석 기준을 충족한다. 또한, 도구의 안정성 검사(test-retest)를 위해 첫 설문에 참여한 대상자들 중 재검사 참여에 동의한 25명을 대상으로 첫 설문 후 3주 후에 동일한 설문을 반복 실시하였다.
3. 연구 도구
장기요양시설 간호종사자의 완화•생애말기 돌봄 준비도 측정도구(staff preparedness for PEOLC in long-term care homes scale) [13]를 분석에 사용하였다. Chan 등[13]은 장기요양시설 노인 대상의 완화 돌봄과 생애말기 돌봄 관련 문헌과 지침을 통합 분석하여 지식, 기술, 태도 요소를 포함하는 16개 문항을 개발하고, 노인 분야 다학제 전문가 패널에 의한 내용타당도를 거쳐 구성타당도, 집단 비교 타당도, 내적 일관성 신뢰도, 안정성 신뢰도를 검정하였다. 도구의 16개 문항은 세 개 요인으로 구성되어 있다. 첫 번째 요인인 ‘의지’ 영역은 생애말기 노인을 돌보는 것의 수용과 자신감과 관련된 5개 문항(1~5번)이다. 두 번째 요인인 ‘역량’ 영역은 간호종사자가 완화•생애말기 돌봄을 제공하는 데 필요한 지식과 기술과 관련된 8개 문항(6~13번)이다. 세 번째 요인인 ‘회복력’ 영역은 생애말기 노인과 사별 가족을 대할 때 경험하는 잠재적 스트레스와 정서적 소모 상황에 대처하는 능력을 평가하는 3개 문항(14~16번)으로 구성되어 있다. 각 문항은 자기기입식의 5점 리커트 척도로, ‘매우 동의하지 않음’ 1점, ‘매우 동의함’ 5점이며, 평균 점수가 높을수록 완화•생애말기 돌봄 준비도가 높음을 나타낸다. 도구 개발 당시 신뢰도 Cronbach’s α는 .93이었고, 하위 영역별로는 ‘의지’ .81 ‘역량’ .94, ‘회복력’ .75였다.
4. 연구 절차
1) 도구 번역 및 내용타당도 검정
도구 개발자인 Chan과 e-mail 교신을 통해 도구의 한국어 번역 및 타당화를 위한 사용 승인을 받았다(personal communication; March 29, 2023). 도구 번역을 위해 세계보건기구(World Health Orgarnization, WHO) [20]와 COSMIN [18]의 ‘언어가 다른 측정 도구’의 번역 방법과 지침에 따라 다음과 같이 연구를 진행하였다.
첫째, 연구팀 중 해당 도구의 용어에 익숙하고 영어문화권에 대한 기본 지식이 있으며 한국어를 모국어로 하는 1인과 영어를 잘 구사하고 홍콩에 거주하여 홍콩 문화에 대한 기본 지식은 있으나 본 도구의 구성적 요소에 익숙하지 않은 간호학 전공자 1인이 이 도구의 영문 설문지를 각자 한국어로 번역(forward translation)하였다. 이를 연구팀의 협의를 거쳐 적절한 표현으로 통합하였다.
둘째, 한국어와 영어에 익숙한 전문가 9인에게 번역된 설문지의 내용 관련성과 범위성 및 어의 동등성을 중심으로 내용타당도 평가를 받았다(expert panel). 전문가들은 노인과 장기요양시설 분야 전문가인 간호학 교수 2인, 신경과 전문의 1인 및 사회복지학 교수 1인, 생애말기 돌봄 분야 전문가인 간호학 교수 2인과 성직자 1인, 측정도구 분야 전문가인 간호학 교수 2인으로 구성되었다. 문항의 내용타당도 지수(content validity index, CVI) 기준은 전문가 집단 9인에서 문항별 CVI (item level CVI, I-CVI) .78 이상, 평균 I-CVI (scale-CVI, S-CVI, averaging method) .90 이상이면 ‘우수하다(excellent)’고 판단한다[21]. 본 도구의 I-CVI는 .89부터 1.00까지였으며, S-CVI (averaging method)는 .91로 산출되어, 문항들의 내용타당도가 우수한 것으로 확인되었다. 추가적으로, 좀 더 자연스러운 언어 표현과 간결하고 쉬운 용어 사용에 관한 전문가 의견들을 반영하여 문항들의 표현 일부를 수정하였다. 즉, ‘입소자’를 ‘대상자’로, ‘의향이 있다’를 ‘마음이 있다’로, ‘회복력이 있다’를 ‘몸과 마음을 추스르고 일상생활로 복귀할 수 있는 힘이 있다’로, ‘~한다고 생각한다’는 ‘~한다’로 수정하였다. 또한 전문가의 의견을 반영하여 설문지의 서두에 완화 돌봄과 생애말기 돌봄 개념에 대한 설명을 추가하였다.
셋째, 내용타당도를 거쳐 수정된 설문지를 원 도구 내용을 알지 못하는 재미 한인 간호사 1인과 전문 번역업체(https://www.editage.co.kr/) 소속 번역가 1인이 각자 영어로 역번역하였다(blind backtranslation). 이를 연구팀의 협의를 거쳐 적절한 표현으로 통합하였다.
넷째, 역 번역된 설문지를 원 도구 개발자인 Chan에게 보내 원래의 도구와 비교 시 의미의 변화가 없어 수용 가능한지 확인하였다(comparison) (personal communication; June 4, 2023). 이 과정에서 1번 문항 ‘I am willing to provide personal care to terminally ill residents’에서 ‘personal care’의 의미가 개인위생에만 국한되지 않고, 개인적인 접촉이 필요한 일상생활의 도움을 의미한다는 것을 확인받았다. 또한 응답자들의 혼동을 줄이기 위해 ‘personal care’를 ‘일상생활(예: 개인위생, 식사, 배설 등) 돌봄’으로 구체화한 문장을 사용해도 무방하다는 확인을 받았다.
다섯째, 안면타당도(face validity) 확보를 위해 장기요양시설에 근무 중이거나 근무 경험이 있는 간호종사자(간호사 1인, 간호조무사 5인, 요양보호사 4인) 10인에게 4점 척도를 이용하여 문항 내용과 형태의 적절성, 포괄성, 이해의 용이성을 확인하였다. I-CVI는 .60부터 1.00까지였으며, S-CVI는 적절성 .89, 포괄성 1.00, 이해의 용이성 .79로 산출되었다. 또한 설문에 평균 11.8분이 소요되었다. 개별 면담(cognitive interview)을 통해 적절성과 이해의 용이성 측면에서 상대적으로 낮은 동의를 보인 문항(11번, 13번)에 대한 사유를 확인한 결과, “요양시설 노인들이 의사소통 자체가 안 되는 경우가 많아 영적 요구를 파악하기 어렵다”, “가족의 범위가 애매하다”, “노인과 가족의 관계가 나쁜 경우가 많아 가족과 소통하기 어렵다”는 의견이 있었다. 이는 소수 의견임을 감안하여 본 연구팀은 해당 문항들을 삭제나 변형하지 않고 일단 유지하기로 하였다.
2) 자료 수집
원주시와 성남시 소재 장기요양시설 시설장(또는 관리자)들에게 전화나 이메일로 연락하여 본 연구의 목적, 방법, 내용을 설명하고 협조를 구하였다. 이후, 자료수집 허락을 받은 시설 4곳을 방문하여 모집 공고문을 1주일간 게시 후 연구대상자를 모집하였다. 자발적으로 참여할 의사를 보이고 대상자 선정기준에 부합하는 간호종사자(간호사, 간호조무사, 요양보호사)들에게 책임연구자가 연구 설명문과 동의서 내용을 설명하고 서면 동의서를 받은 후, 설문지를 배포하였다. 이때, 첫 번째 참여 기관 참여자들의 경우, 도구의 안정성 검정을 위한 재검사에 대한 동의 설명도 같이 진행하였다. 설문지를 이용한 안정성 신뢰도 측정 시 1차 검사와 재검사 사이에 2~4주 정도의 간격이 권장됨에 따라[22], 재검사 참여에 동의한 25명에게 3주 후 해당 기관을 방문하여 1차 설문과 동일한 방식으로 설문을 실시하였다. 1차 검사와 재검사 모두 대상자가 외부 요인에 방해받지 않고 편안한 환경에서 설문지에 무기명으로 개별 기입하고, 동봉한 봉투에 밀봉한 후 시설 내 별도 공간의 회수함에 넣도록 안내하였다. 자료수집 기간은 2023년 7월 4일부터 8월 24일까지였다.
5. 자료 분석 방법
수집된 자료는 SPSS/WIN 28.0 프로그램(IBM Corp.)과 AMOS 22.0 프로그램(IBM Corp.)을 사용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 기술통계로 분석하였다. 구성타당도 검정 시, 항목의 세트가 어떠한 차원(dimensonality)을 가지는지 분석하기 위해서는 탐색적 요인분석을 사용하나 각 항목의 요인 구조가 확정된 도구에서 문화적 차이나 인구집단의 변화에도 여전히 타당한지 확인하기 위해서는 확인적 요인분석이 더 적절하다[23]. 따라서 본 연구에서는 장기요양시설 간호종사자의 완화•생애말기 돌봄 준비도 측정도구의 구성 요인이 이미 선행 연구[13]에서 3개로 확인된 바 있으므로, 구성타당도 검정을 위해 확인적 요인분석을 실시하였다. 최종 모형의 확인적 요인분석의 타당성 평가를 위해 집중타당도(convergent validity)와 판별타당도(discriminant validity)를 검정하였다. 집중타당도는 개념신뢰도(construct reliability, CR) 값을 이용하였고, 판별타당도는 평균분산추출(average variance extracted, AVE)값을 이용하였다. 원 도구에서 간호사와 같은 전문가 집단과 돌봄 보조 인력(care assistants)의 평균 점수의 차이를 통해 집단 비교 타당도(known group validity)를 확인한 것[13]을 토대로, 본 연구에서도 간호사-간호조무사-요양보호사의 집단 비교 타당도 검정을 위해 자료의 정규성 확인 후 one-way analysis of variance (ANOVA)를 이용하였고, 사후 검정은 Scheffé test로 분석하였다. 또한 완화•생애말기 돌봄 교육이 간호학생이나 장기요양시설 간호종사자의 돌봄 준비도를 향상시킨 것을 근거로[12,24], 연구 참여자들의 완화•생애말기 돌봄 교육 이수 경험 유무에 따른 돌봄 준비도의 차이 분석(t-test)을 통해 집단 비교 타당도를 확인하였다. 도구의 내적 일관성 신뢰도 검정을 위해 Cronbach’s α를 이용하였고. 도구의 안정성 신뢰도(test-retest) 검정을 위해 피어슨 상관계수(Pearson’s correlation coefficient)와 급내 상관계수(intraclass correlation coefficient, ICC)를 이용하였다.
6. 윤리적 고려
본 연구는 책임연구자 소속 대학 기관생명윤리위원회(No. GWNUIRB-2023-14-1)의 승인을 받은 후 진행하였다. 연구 참여는 연구 참여자의 자율적 의사에 따르며, 참여자의 익명성과 비밀 보장이 되고, 자료가 연구의 목적으로만 사용되며, 연구 참여 및 불참여 또는 참여 중단에 따른 불이익이 없고, 연구진행과정에서 언제든지 참여를 중단 또는 철회할 수 있음을 설명하였다. 모든 참여자들에게 연구 참여에 대한 서면 동의서를 받았으며, 설문 종료 후 소정의 음료 쿠폰을 제공하였다.
연구결과
1. 연구 참여자의 일반적 특성
본 연구 참여자는 간호사 9명, 간호조무사 19명, 요양보호사 133명이었다. 여성의 비율은 간호사의 100.0%, 간호조무사의 100%, 요양보호사의 91.7%였다. 평균 연령은 간호사 48.9±8.4세, 간호조무사 51.3±6.3세, 요양보호사 55.5±6.8세였다. 학력은 간호사의 경우 대졸이 6명(66.7%)으로 가장 많았고, 간호조무사와 요양보호사는 고졸이 각각 13명(68.4%), 85명(64.9%)으로 가장 많았다. 현 소속 기관의 근무 경력은 간호사의 경우 평균 5.99±7.76년, 간호조무사 4.11±5.80년, 요양보호사 3.61±4.21년이었으며, 면허(자격)증을 가지고 근무한 총 경력은 간호사의 경우 평균 17.72±5.37년, 간호조무사 10.89±7.51년, 요양보호사 5.88±5.14년이었다. 결혼 상태는 기혼이 121명(76.1%)으로 가장 많았고, 종교가 없는 경우가 59명(37.1%), 불교 41명(25.8%), 개신교 36명(22.6%) 순이었다. 현 소속 기관에서의 직위는 직접 간호/돌봄 제공자가 141명(88.7%)으로 가장 많았고, 중간관리자가 10명(6.3%) 순이었다. 소속 기관의 유형은 모두 노인요양시설로서, 100인 미만 시설이 60명(37.3%), 100인 이상 199인 이하 시설이 56명(34.8%), 200인 이상 시설이 45명(28.0%)이었다. 완화•생애말기 돌봄 교육 이수 경험이 없는 경우가 83명(51.9%), 현 소속 기관에서 완화•생애말기 돌봄을 하고 있지 않은 경우가 107명(67.7%)이었다. 또한 완화•생애말기 돌봄 교육이 실시된다면 참여를 원한다고 응답한 경우가 141명(88.7%)으로 나타났다(Table 1).
General Characteristics of the Participants (N=161)
2. 도구의 구성타당도
도구의 구성타당도 분석 전, 자료(n=161)의 정규성을 확인하기 위해 문항의 왜도와 첨도를 분석하였다. 그 결과, 모든 문항의 왜도의 절대값(0.01~1.05), 첨도의 절대값(0.00~1.63)으로 정규성의 기준값(3 미만)을 충족하였다.
원 도구(3개 요인, 16문항)에 대해 확인적 요인분석으로 모형 적합도를 분석한 결과, X2 271.43 (자유도 101, p<.001), normed X2 (Q) 2.69, goodness of fit index (GFI) .82, normed fit index (NFI) .88, Turker-Lewis index (TLI) .90, comparative fit index (CFI) .92, root mean-squared error of approximation (RMSEA) 값은 .10 (하한 .09, 상한 .12)이었다. Q, TLI와 CFI 값은 각각 좋은 모형의 기준값(<3, ≥.90, ≥.90)을 충족하였으나 나머지 값들은 기준에 부합하지 못하였다. 이에, 모형 적합도를 향상시키기 위해 수정지수(modification indices)가 10 이상인 문항들을 확인하여 수정지수가 큰 것부터 순차적으로 공분산을 설정한 후 재분석하였다. 즉, 4번과 5번, 1번과 2번, 12번과 13번, 2번과 4번, 6번과 13번, 2번과 5번, 8번과 12번 문항의 오차에 순차적으로 공분산을 설정하고 분석한 결과, X2 172.43 (자유도 94, p<.001), Q 1.83, GFI .88, NFI .92, TLI .95, CFI .96, RMSEA .07 (하한 .05, 상한 .09)로 나와 모형의 적합도가 향상되었다(Table 2).
Confirmatory Factor Analysis for Three-Factor Model (N=161)
최종 모형의 확인적 요인분석의 타당성 평가를 위한 집중타당도와 판별타당도 검정 결과는 Table 3에 제시되었다. 집중타당도 확보 기준(CR≥0.7)과 비교하여, 3개의 요인 모두 .86~.95로 나타나 집중타당도가 확보되었다. 판별타당도 확보 기준(요인 간 상관계수의 제곱 값<AVE 값)과 비교하여, 각 요인 간 상관계수의 제곱 값들이 0.30~0.47이었고, 이 값들은 요인별 AVE 값 .60~.72를 모두 넘지 않아 판별타당도가 확보되었다.
Convergent Validity and Discriminant Validity of the Scale (N=161)
3. 도구의 집단 비교 타당도
도구의 집단 비교 타당도를 분석하기 전, 집단별 점수의 정규성 검정을 왜도와 첨도로 확인하였다. 직종별 평균 점수의 왜도, 첨도의 절대값이 모든 그룹에서 각각 0.35~0.66, 0.86~1.07로 나타났고, 완화•생애말기 돌봄 교육 이수 경험 유무에 따른 평균 점수의 왜도와 첨도의 절대값이 각각 0.07, 0.56, 0.17, 1.83으로 나타났다. 따라서 정규성 만족을 위한 기준값 3 [22]을 초과하지 않아 각각 one-way ANOVA와 t-test로 분석하였다. 연구대상자 전체(n=161)의 도구 평균 점수는 3.47±0.65점이었고, 직종별 평균 점수는 간호사(n=9) 3.84±0.61점, 간호조무사(n=19) 3.15±0.42점, 요양보호사(n=133) 3.49±0.67점으로, 유의한 차이가 있었다(F=3.91, p<.022). 즉, 사후 검정에서 간호사 군이 간호조무사 군보다 평균 점수가 높은 것으로 나타났다.
또한 완화•생애말기 돌봄 교육 이수 경험 유무에 따른 평균 점수는 경험이 있는 집단(n=77)이 3.69±0.60점, 경험이 없는 집단(n=83)이 3.25±0.61점으로, 유의한 차이를 보였다(t=4.58, p<.001).
4. 도구의 신뢰도 분석
1) 내적 일관성 신뢰도
전체 도구(16문항)에 대한 Cronbach’s α 값은 .94였다. 문항 제거 시 Cronbach’s α 값은 .94보다 높아지는 문항이 없어 내적 일관성에 문제가 되는 문항은 없었다. 각 요인별 Cronbach’s α 값은 ‘요인 1 (의지)’ .89, ‘요인 2 (역량)’ .95, ‘요인 3 (회복력)’ .85로 나타났다(Table 4).
Internal Consistency Reliability of the Scale (N=161)
2) 안정성 신뢰도
재검사 참여자는 총 25명(여자 24명과 남자 1명)이었다. 평균 연령은 51.4±5.8세였고, 간호사 4명, 간호조무사 5명, 요양보호사 16명이었다. 25명에 대한 1차 검사 점수는 평균 3.54±0.66점. 재검사 점수는 평균 3.59±0.62점으로 나타났다. 도구의 검사-재검사 간 피어슨 상관계수 값은 .86 (p<.001), ICC 값은 .91 (95% confidence interval: .85~.96)이었다.
논의
본 연구에서는 장기요양시설 종사자의 완화•생애말기돌봄 준비도 측정 도구가 우리나라 장기요양시설 환경에서 적용할 수 있는 적절한 도구인지를 알기 위해 한국어판 도구로 번안하고 타당도와 신뢰도를 평가하였다. 본 도구는 WHO의 체크리스트에 따라 검정되었으며[20], 1번 문항의 경우, 한글 의미에서 다중성이 발생할 수 있는 지점에 대하여 원저자에게 의미의 정확성 정도를 확인받아 본 연구에서는 일상생활(예: 개인위생, 식사, 배설 등)로 제시하여 번역으로 발생할 수 있는 의미에 대한 혼선을 줄여 항목을 명확히 하였다. 측정 도구 개발에서, 번안한 도구의 경우는 수용하고자 하는 나라의 언어적이고 문화적 타당성 과정을 절차에 따라 완성하여 그 의미를 명확히 할 수 있다[18]. 본 연구의 도구에서는 번역된 용어를 국내의 문화적이고 언어적 특성을 반영할 수 있도록 구체적 예시를 들어 원저자에게 의미를 확인받는 과정을 거쳐 더욱 명확한 의미를 제시하였다고 판단된다.
도구의 요인 구조가 Chan 등[13]의 연구에서 세 개의 요인으로 확정되었으므로, 본 연구에서는 문화적 차이나 인구집단의 변화에도 제대로 측정하고 있는지 확인하기 위해, 구성 영역별 확인적 요인분석을 실시하였다[23]. 일반적으로 CFI와 TLI는 그 값이 클수록, RMSEA는 작을수록 적절한데, CFI와 TLI는 .90 이상일 때 양호한 것으로 평가되며, RMSEA는 .08 이하면 양호한 적합도, .05 이하면 매우 좋은 적합도로 간주된다[25]. 본 연구에서 모형의 적합도를 검정하였을 때, 절대적합도 지수인 RMSEA가 .07로 양호한 적합도를 보이며, 상대적합도 지수인 TLI .95, CFI .96으로 나타나 본 도구가 모형 적합도 기준에 부합한다고[26] 판단된다. 집중타당도와 판별타당도 검정을 통해 3개의 요인인 ‘의지’, ‘역량’, ‘회복력’이 모두 .86~.95로 나타나 집중타당도가 확보되었으며, 판별타당도 확보 기준(요인 간 상관계수의 제곱 값<AVE 값) 값들은 요인별 AVE 값 .60~.72를 모두 넘지 않아 판별타당도가 확보되었다고[27] 판단된다. ‘의지’의 5개 문항은 생애말기 노인을 돌보는 것에 대한 수용과 자신감을 측정하며, 이는 죽음에 대한 간호종사자의 긍정적인 태도와 임종간호에 대한 주체성과 관계되어 있다. ‘역량’의 8개 문항은 완화•생애말기 돌봄 지식과 기술을 측정하며, 임종의 신체적 징후를 알고 적절하게 대응하는 것을 의미한다. ‘회복력’의 3개 문항은 생애말기 노인과 그 가족을 돌볼 때 발생하는 스트레스와 정서적 소모 상황에 대한 대처 능력을 측정하는데 적절한 문항으로, 임종 이후 자책이나 죄책감과 같은 간호종사자의 심리적 요소를 긍정적으로 전환할 수 있는 태도와 지지적 활용을 평가하는 내용이다. 각각의 문항들이 다른 요인에 포함된 문항들과 구별됨을 확인하였으며, 요인 내 16개의 모든 항목들이 도구의 구성개념을 일관되게 측정하고 있음을 확인하였다.
도구의 집단 비교 타당도를 검정하였을 때, 간호사 군(n=9)이 3.84±0.61점으로 간호조무사 군(n=19)의 3.15±0.42점보다 평균 점수가 높은 것으로 나타났다. Chan 등[13]의 연구에서는 전문가 그룹과 돌봄 보조 인력의 점수 차이가 명확하게 구분되었던 반면, 본 연구에서 간호사-간호조무사는 유의한 차이가 있었지만 간호사-요양보호사 간에는 간호사의 평균 점수가 높기는 하였으나 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 이러한 차이는 간호사의 표본 수가 간호조무사나 요양보호사에 비해 적은 것과 관련지어 생각해 볼 수 있다. 또한 완화•생애말기 돌봄 교육 경험 유무에 따라 평균 점수의 차이를 분석했을 때, 교육 경험이 있는 군(n=77)이 3.69±0.60점으로 교육 경험이 없는 군(n=83), 3.25±0.61점보다 평균 점수가 높았다. Anstey 등[12]과 Durojaiye 등[24]의 연구에서 완화•생애말기 돌봄교육 시행 후 돌봄 준비도와 자신감 및 태도가 향상되었다는 것을 바탕으로 보아 본 연구에서 완화•생애말기 돌봄 교육 경험의 유무로 나눈 집단 간 점수 차이(t=4.58, p<.001)를 통해 집단 비교 타당도가 부분적으로 확보되었다고[28] 판단된다.
도구의 신뢰도 분석은 내적 일관성과 안정성을 통해 확인하였다. 본 연구에서 검사-재검사 신뢰도 측정 기간을 3주로 둔 것은 재검사 간격을 2주나 4주로 두는 것에 비해 기억이나 동기 요인(예: 중재나 교육 등)들로부터 재검사 검수가 영향받는 것을 최대한 배제하고자 했기 때문이다[28]. 내적 일관성 분석 결과 Cronbach’s α는 .94로 원 도구 개발 당시의 Cronbach’s α인 .93과 유사하였다. 3개의 하위 요인별 Cronbach’s α ‘의지’ .79, ‘역량’ .95, ‘회복력’ .85로, 원 도구에서 제시한 하위 요인별 Cronbach’s α ‘의지’ .90, ‘역량’ .94, ‘회복력’ .75에 비해 의지와 회복력은 낮게, 역량은 비슷한 수준으로 확인되었다. 또한 도구 안정성 부분에서도 도구의 검사-재검사 간 피어슨 상관계수 값은 .86 (p<.001), ICC 값은 .91로 검사-재검사 신뢰도 계수인 .90에 비해 높게 나타났다. 피어슨 상관계수가 .7~.9 미만인 경우 높은 상관관계를 나타내며, C 값의 범위가 .75~1.00이면 안정성 신뢰도가 매우 좋음(excellent)을 의미한다[26]. 따라서 본 도구의 안정성 신뢰도가 매우 좋으며, 하위 요인들의 안정성 신뢰도도 매우 좋은 것으로 확인되었다.
국내•외에서 완화 및 생애말기 돌봄에 대하여 다양한 도구를 사용하여 그 정도를 평가하고 있다. PANA 설문지[14]의 40문항은 nursing assistants를 대상으로 구체적인 완화 돌봄에 대한 지식과 기술 및 태도를 묻고 있다는 장점이 있는 반면에, 검사-재검사 결과, ICC가 0.335로 낮게 나와 안정성이 다소 낮은 것으로 나타났다. Karacsony 등 [14]은 이에 대해 재검사 참여자가 소수였고(n=15), 개인의 돌봄 경험 정도와 수행하는 돌봄 역할, 직장에 따른 만족도나 감정 변화에 따라 지식점수가 영향받을 수 있음을 설명하고 있다. 따라서 국내 장기요양시설에서 완화•생애말기 돌봄에 직•간접적으로 참여하는 간호종사자를 포괄하는 돌봄 준비도 측정 도구로 유용하지 않을 수 있다. 또한 국내의 Kim과 Lee [29]가 27문항으로 개발한 임종간호 교육요구도 측정 도구는 Cronbach’s α .92의 신뢰도가 있는 도구이지만 아동 호스피스나 마약성 진통제 관리의 문항들이 포함되어 있다. 즉, 이 도구는 국내 치매 환자가 다수를 차지하는 장기요양시설의 특성을 반영하지 못하고 있어 국내 장기요양시설의 간호제공자 준비도 측정 도구로 사용하기에 무리가 있다. 특히, 장기요양시설 간호제공자를 위한 도구는 측정 시 유용성과 효용성이 중요하다. 종합병원에 비해 장기요양시설 간호제공자들은 만성적인 인력 부족 및 고된 육체적 업무강도를 가진다는 보고가 있으므로[30], 도구 측정 시 대상자의 이러한 특성을 고려해야 한다. 따라서 40문항의 PANA 도구나 27문항의 임종간호 교육요구도 측정 도구와는 달리 상대적으로 적은 16문항으로 구성된 본 연구 도구는 설문에 평균 11분이 소요되어 바쁜 업무 중에 간단하게 적용해 볼 수 있는 점과 ‘의지’, ‘역량’, ‘회복력’의 하위 요인 내에 완화•생애말기 돌봄에 대한 지식, 기술, 태도가 모두 포함된 점 등을 고려해 볼 때, 응답자의 특성을 잘 반영한 도구로 볼 수 있다.
본 연구에서 국내 장기요양시설 간호종사자를 대상으로 활용할 수 있는 완화•생애말기 돌봄 준비도 측정 도구가 신뢰도와 타당도가 있음을 확인하였다. 본 도구를 활용하여 장기요양시설 간호종사자의 완화•생애말기 돌봄 준비도 정도를 파악하여 그들의 역량을 향상시키고 완화•생애말기 돌봄의 질적 수준을 높이는 데 도움이 되기를 기대한다. 그러나 본 연구는 국내의 유사한 개념을 측정할 수 있는 준거 도구가 없어 동시타당도를 확인할 수 없었다는 제한점이 있으므로, 추후 완화 및 생애말기 돌봄과 관련 있는 개념으로 확장하여 동시타당도를 확인할 필요가 있다.
결론 및 제언
본 연구에서는 장기요양시설 간호제공자의 완화•생애말기 돌봄 측정도구를 한국어로 번역하고 도구의 구성타당도, 집중타당도, 판별타당도, 그룹 간 평균 점수 비교, 검사-재검사 신뢰도 검정 등을 통해 도구의 적합성 정도를 확인하였다. 그 결과, 본 도구가 국내 장기요양시설에서 완화•생애말기 돌봄을 제공하는 간호제공자들을 대상으로 완화•생애말기 돌봄을 평가하는 측정 도구로 활용될 수 있음을 확인하였다.
본 연구의 강점은 다음과 같다. 첫째, 기존에 국내에서 언급되지 않았던 장기요양시설 간호제공자의 완화•생애말기 돌봄에 대한 도구의 타당도와 신뢰도를 검정하여 제공하였다는 데 의의가 있다. 최근 장기요양시설 간호제공자들이 제공하는 간호와 돌봄에 대한 세간의 관심이 점점 더 커지고 있는 시점에서, 장기요양시설에서 제공되는 완화•생애말기 돌봄에 대하여 인식하고 평가하여 폭넓게 활용될 수 있는 도구를 제안하였는 데 그 의미가 있다. 또한 국내 장기요양시설의 환경을 고려하여 간호제공자를 포괄하는 맞춤형 도구로 연구를 진행하였다는 데 의의가 있다. 둘째, 본 연구 도구는 장기요양시설에서 간호제공자의 완화•생애말기 돌봄 교육프로그램의 효과를 평가할 수 있는 타당도와 신뢰도가 검정된 전문화된 측정 도구로 프로그램 개발과 효과측정에 기여할 수 있다는 점에서 의의를 지닌다. 또한 도구의 하위 요인인 의지, 역량, 회복력 요인들은 장기요양시설 간호제공자들의 의지와 역량, 회복력 정도를 파악하여 보완할 수 있고, 지속적인 교육을 통해 간호 실무에 기여할 것이라 생각된다. 신뢰도와 타당도가 검정된 본 연구 도구는 추후 국내 관련 연구에 측정 도구로 유용하게 활용될 수 있을 것으로 기대한다. 이를 바탕으로 추후 노인요양공동생활가정과 같은 다른 유형의 장기요양시설에서 도구의 신뢰도와 타당도를 확대하여 연구할 필요가 있다. 마지막으로 본 연구 도구는 번안한 도구이므로 다른 문화권에서 개발된 번역 도구로 문화적 차이가 있을 수 있어 한국판 도구의 개발이 필요함을 제언한다.
Notes
Authors' contribution
Conceptualization - SJC, SM; Data curation - SJC, NKL; Formal analysis - All authors; Funding acquisition - SJC; Methodology - SJC, SM; Project administration - SJC; Supervision - SJC; Writing–original draft, review & editing - All authors
Conflict of interest
No existing or potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
This study was conducted with support from the National Research Foundation of Korea with funding from the government (Ministry of Science and ICT) (No. 2022R1F1A1071440).
Data availability
Please contact the corresponding author for data availability.
Acknowledgements
We would like to express our sincere gratitude to Dr. D.R. Kim, Dr. E. Cho, Dr. J. Cheon, Dr. J. Lee, Dr. K.K. Kim, Dr. S. Moon, Dr. S. Lee, Dr. Sr. Y.J. Ro, and MD. M. Lee for their valuable contributions.