의료기술과 생명과학의 발전은 인간의 건강수준을 향상시키고 평균수명을 연장시켰지만 동시에 인간의 삶과 죽음에 관련된 윤리적 문제들을 초래하였다[1]. 최근 존엄사, 연명의료중단, 죽음의 자기결정권 등의 윤리적 문제들이 의학의 쟁점으로 점점 부각되면서 특히 심폐소생술금지(Do-Not-Resuscitate, DNR)가 사회적으로 이슈화되기 시작했다. DNR이란 급성심정지 또는 호흡정지 등 위급한 상황에서 심폐소생술 등의 처치를 하지 않는 것으로[2] 환자가 지닌 존엄성을 귀히 유지하고 죽음을 맞이한다는 것을 기본배경으로 하고 있다. 국외의 경우, 네덜란드, 룩셈부르크, 미국, 일본 등에서 회복 가능성이 없는 말기 환자에게 적극적 또는 소극적 안락사를 합법화하여 품위 있게 죽을 수 있는 권리를 인정하였다[3]. 우리나라에서도 2019년 ‘호스피스 ․ 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률, 시행령, 시행규칙’이 일부 개정되어 말기 환자 또는 임종과정에 있는 환자는 호스피스 완화의료 및 임종과정에서 심폐소생술, 인공호흡기 착용, 혈액투석, 항암제 투여, 체외생명유지술 시행, 수혈, 혈압상승제 투여를 거부할 수 있게 되었다[4]. 그러나 여전히 의료현장에서는 연명의료중단 결정을 위한 가족의 범위, 임종의료의 유보와 중단, 서식 작성 등으로 혼란을 겪고 있다[4].

우리나라 문화에서는 환자 본인에게 죽음에 대해 결정하라고 하는 것이 매우 어려운 일로 여겨져 대부분의 DNR 결정이 환자 본인보다는 가족들과 의사의 상의 하에 이루어지는 경우가 많았으며[5] 법적으로도 의사와 환자 또는 가족에 의해 DNR이 결정되어진다. 종합병원의 DNR 결정과정을 살펴보면 의사는 권위를 가지고 직접적으로 DNR을 담당하는 결정자로, 보호자는 법적 ․ 경제적 영향력을 가진 자로 인식되고 있다[5]. 반면, 간호사는 환자와 가족 구성원에게 임종간호를 제공해야 할 좋은 위치에 있지만 임종간호를 제공하는데 한계에 부딪치는 경우가 많다[6]. 이러한 한계 때문에 간호사는 임종간호 시 환자와 가족이 요구하는 다양한 간호를 충족시키기 어려운 상황을 접하며, 이로 인해 스트레스가 높은 것으로 나타났다[7]. 또한, DNR 환자 간호 시 응급상황이 발생했을 때 가장 먼저 그 상황을 맞이하는 사람이 간호사인데[8] 적극적인 소생술을 시행하지 못하는 의료한계에 대한 갈등과 입원기간이 길어지면서 생기는 감정이입으로 인해 발생하는 임종 환자와의 인간적 갈등 등으로 스트레스를 받게 된다고 보고되었다[9]. 이러한 윤리적 문제를 다루는 간호기술을 강화시키기 위해서는 DNR과 관련된 문제에 대해 간호사의 지식을 높이고, DNR 처방에 대한 이해를 통해 간호사가 특히 환자 간호와 윤리적 능력 측면에서 전문적 성장을 성취할 수 있도록 도와야할 것이다.

의료현장 중에서도 DNR을 접하기 가장 쉬운 곳은 요양병원으로 이곳에 입원하고 있는 대부분의 환자들은 만성질환을 오랜 기간 앓고 있는 노인 환자이거나[10] 암 진단을 받고 타 병원에서 주요 암 치료 후 지속적으로 의학적 치료 및 간호를 받는 암 환자들이기 때문에[11], 다른 사람들보다는 심폐소생술금지 결정이 빈번하게 결정되어지는 경향이 있다[12]. 실제로 요양병원 간호사들을 대상으로 심층면담을 한 결과[13], 연구의 참여자들이 노인병원에서 노인 환자 죽음을 그토록 많이 경험하게 될지 모르고 일을 시작했다고 표현한 점을 보아도 요양병원 간호사들은 다른 의료기관에 근무하는 간호사들에 비해 DNR에 대한 스트레스나 윤리적 딜레마를 더 자주 경험하게 될 것이라 생각된다. 그러나 지금까지 DNR과 관련된 국내외 선행연구들을 살펴보면, 주로 종합병원이나 중환자실에한정된 간호사들에 대한 연구가 많았다[5,14]. 요양병원의 특성이나 그 목적을 고려할 때 급성기 병원과는 분명 다른 문화와 간호가 있을 것으로 예측된다. 따라서 다른 임상기관의 간호사들의 인식이나 태도도 중요하지만 동일한 시선으로 바라보기보다 요양병원 간호사들은 DNR에 대해 어떻게 인식하고 어떤 태도를 가지고 있는지 확인해 보는 것이 기관에 따른 양질의 환자간호를 제공하는 데 도움이 될 것이다. 과거에 요양병원 간호사들이 심폐소생금지 결정에 대해 높은 윤리적 태도를 보였다는 결과를 보고한 선행연구[15]가 한 편 있으나 그 이후로는 지속적으로 이루어진 연구가 없어 현재 요양병원이 급격히 증가하고 있는 추세를 고려하더라도 요양병원 간호사들의 DNR과 관련된 상황을 잘 이해할 수 있도록 깊은 관심을 가져야 할 것이다. 이에 본 연구는 요양병원 간호사들이 DNR에 대해 올바른 인식을 가지고, DNR 상황에서 겪는 윤리적 딜레마를 줄이는 데 도움이 되고자 요양병원 간호사를 대상으로 DNR에 대한 인식과 윤리적 태도를 조사하였다.

본 연구의 목적은 요양병원 간호사의 DNR에 대한 인식과 윤리적 태도를 알아보는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.

• 대상자의 DNR에 대한 인식과 윤리적 태도를 파악한다.

• 대상자의 일반적 특성과 DNR 관련 특성에 따른 DNR에 대한 인식 및 윤리적 태도를 파악한다.

본 연구는 요양병원 간호사의 DNR에 대한 인식과 윤리적 태도를 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.

본 연구의 대상자는 G시와 J도에 위치한 요양병원에서 근무하는 간호사로 구체적인 선정기준은 현 요양병원 근무 경력이 6개월 이상인 자, 설문지 내용을 이해하고, 의사소통이 가능하며, 본 연구의 목적을 이해하고 연구에 참여하기를 자발적으로 동의한 자이다. G*Power 3.1.9.2 프로그램을 이용하여 중간 효과크기 .30, 유의수준 .05, 검정력 .80으로 x² test 분석에 필요한 최소 표본수는 143명이었다. 본 연구에서는 탈락률을 고려하여 186부를 배부하여 회수하였으며, 이중 누락되거나 응답이 불완전한 40부의 설문지를 제외하고 146부의 설문자료를 최종 분석에 사용하였다.

DNR에 대한 인식을 측정하기 위해 Han 등[16]이 개발하고 Kang과 Yom [17]이 수정 ․ 보완한 도구를 사용하였다. 원도구 개발자와 수정 ․ 보완한 연구자에게 이메일을 통해 도구 사용에 대한 동의를 받았다. 본 도구는 객관식 10문항, DNR의 의미와 교육의 필요성에 대한 주관식 1문항으로 구성되어 있으며, 본 연구에서는 개방형 질문에 대한 대상자들의 응답이 거의 없어 객관식 문항 10문항만을 채택하였다. 각 문항은예, 아니오로 답변하거나 혹은 매 질문마다 다른 답변에 응답하도록 되어 있다.

DNR에 대한 윤리적 태도를 측정하기 위해 Lee 등[18]이 개발하고 Sung 등[19]이 수정 ․ 보완한 도구를 사용하였다. 원도구 개발자와 수정 ․ 보완한 연구자에게 이메일을 통해 도구 사용에 대한 동의를 받았다. DNR에 대한 윤리적 태도는 20문항으로 이루어져 있으며, “찬성”, “반대”, “모르겠다”로 측정하였으며, 선행연구[19]에서의 도구 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .63이었고, 본 연구에서의 Cronbach’s ⍺는 .60이었다.

본 연구의 자료수집은 C대학의 기관생명윤리위원회의 (Institutional Review Board, IRB) 승인(2-1041055-AB-N-01-2018-58)후인 2018년 10월부터 12월까지 이루어졌다. G시와 J도에 소재한 9곳의 요양병원을 방문하여 병원장 또는 간호부서장의 승인을 받고, 간호부서장과 수간호사에게 연구의 목적과 취지를 설명한 후 자료수집을 하였다. 선정기준에 적합한 간호사를 대상으로 다시 연구의 목적과 진행과정 등을 설명하고 수집된 자료가 연구에만 사용될 것과 모든 내용은 비밀이 보장됨을 알린 후 참여의 동의를 얻었다. 또한 연구참여에 동의한 상태일지라도 연구대상자는 언제든지 거부할 권리가 있음을 설명하였다. 모든 설명을 듣고 자발적으로 참여하기를 동의한 대상자들에 대해 설문지를 배부하고 작성하게 하였다. 모든 연구대상자에게는 소정의 답례품을 제공하였다.

수집된 자료는 SPSS/PC 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 DNR 관련 특성, DNR에 대한 인식 및 윤리적 태도는 기술통계로 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 DNR 관련 특성에 따른 DNR에 대한 인식 및 윤리적 태도의 차이는 x² test로 분석하였다.

대상자의 일반적 특성을 살펴보면, 평균 연령은 43.3세이고, 40대 미만이 37.0%로 가장 많았다. 성별은 96.6%로 여성이 대다수를 차지하였으며, 종교는 무교가 45.9%로 가장 많았다. 결혼 상태는 기혼이 71.9%로 절반 이상이었고, 최종학력은 전문대학 졸업이 55.5%로 가장 많았다. 대상자의 요양병원 총 임상경력은 평균 5.1년으로, 6년 이상이 36.3%로 가장 높은 비율을 차지하였고, 대상자의 직위는 일반간호사가 72.6%였으며, 3교대 근무를 하는 경우가 61.6%로 가장 많았다.

DNR 관련 특성에서 대상자의 50.7%가 요양병원에 근무하면서 DNR에 대한 교육을 받았다고 하였는데 이들의 52.7%가 외부 교육(대학원, 보수교육, 타기관의 특강이나 세미나 등)을 통해 교육을 받은 것으로 나타났다. 대상자의 89.0%가 DNR을 경험해 보았는데, DNR을 요청하는 경우는 가족이 55.4%로 가장 많았고, DNR 결정 역시 가족(80.0%)이 하는 경우가 가장 많은 것으로 응답하였다. 대상자가 근무하는 병동에 DNR 지침서가 비치된 경우는 77.4%였다(Table 1).

대상자의 DNR에 대한 인식을 조사한 결과, 모든 대상자가 DNR이 필요하다고 응답하였으며, DNR이 필요한 주된 이유는 ‘치료가 불가능하기 때문에’가 49.3%, ‘편안하고 품위 있는 죽음을 위해’가 47.3%로 나타났다. DNR의 바람직한 결정자로는 56.2%가 ‘환자와 가족’이라고 응답하였고, 모든 대상자들이 중환자와 말기 환자 및 가족에게 DNR에 관하여 설명을 해야 한다고 인식하였다. DNR을 설명하기에 적절한 시기로는 ‘말기질병으로 입원한 경우 입원 즉시’가 77.4%로 가장 많았다. 대상자의 59.6%가 DNR에 대해 설명을 하게 된다면 DNR을 원하는 사람이 증가할 것이라고 응답하였으며, DNR 지침서 제정이 필요하다고 인식한 경우는 93.2%로 나타났다. 대상자의 54.1%는 본인의 ‘가족에게 DNR을 시행하겠다’고 하였으며, 74.0%가 자신에게도 DNR을 시행하겠다고 응답하였다(Table 2).

대상자의 DNR에 대한 윤리적 태도를 살펴본 결과, ‘DNR이 선언되면 기본적인 신체적, 심리적 간호가 더 필요하다.’는 항목에 96.6%가 찬성하여 가장 높은 찬성률을 보였다. 다음으로는 ‘DNR이 선언된 환자에게도 무균술은 철저히 지켜져야 한다.’가 94.5%, ‘DNR이 선언된 환자에게 생리적인 변화가 생겼을 경우 반드시 도와주어야 한다.’ 92.5% 순으로 찬성률이 높았다. 반면, ‘살 가망이 없는 환자를 가능한 모든 방법을 동원해서 생명을 연장시켜야 한다.’에 반대 89.7%로 가장 높은 반대 비율을 보였고, 다음으로는 ‘살 가망이 없는 환자가 심장마비를 일으켰을 때 응급소생술을 실시하여야 한다.’ 70.5%, ‘살 가망이 없는 환자에게 진단이나 예후에 관한 정보는 알리지 않는 것이 좋다.’ 69.9% 순이었다(Table 3).

대상자의 일반적 특성에 따른 DNR에 대한 인식을 살펴본 결과, DNR에 대한 인식은 대상자의 연령, 요양병원 총 임상경력, 직위, 근무형태와 관련이 있었다. 연령의 경우, 40세 미만과 40~50세 미만 대상자들은 DNR의 바람직한 결정자로 ‘환자와 가족’을 많이 선택하였고, 50세 이상 대상자들은 ‘환자’를 선택한 경우가 많았다(p=.006). 또한 40~50세 미만과 50세 이상의 대상자들은 가족에게 DNR을 시행하겠다는 경우가 많았으나, 40세 미만에서는 ‘상황에 따라서’ 결정하겠다는 응답이 많은 것으로 나타났다(p=.024).

요양병원 총 임상경력에서는 DNR 지침서 제정이 필요하다고 대부분 답하였으나 1년 미만의 대상자들은 DNR 지침서 제정의 필요성에 대해 ‘모르겠다’고 응답한 경우도 16.7% 있었다(p=.040). 직위에 따라서는 일반간호사의 경우, DNR이 필요한 주된 요인으로 ‘편안하고 품위 있는 죽음을 위해’라고 응답한 대상자가 50.0%로 가장 많았고, 책임간호사 이상은 ‘치료가 불가능하기 때문’이라고 응답한 경우가 50.0%로 가장 높게 나타났다(p=.032).

근무형태의 경우, 3교대를 하는 대상자들은 DNR이 필요한 주된 요인으로 ‘편안하고 품위 있는 죽음을 위해’라고 응답한 경우가 많았으나 상시근무자나 기타의 대상자들은 ‘치료가 불가능하기 때문’이라고 응답한 경우가 57.9%로 가장 높게 나타났다(p=.030).

대상자의 DNR 관련 특성에 따른 DNR에 대한 인식을 살펴보면, DNR 교육을 받은 경험유무, DNR 결정자, DNR 지침서 비치 유무와 DNR에 대한 인식 간에 유의한 관련성이 있었다. DNR에 대한 교육을 받은 경험이 있는 대상자는 ‘가족에게 DNR을 시행하기 희망하는지’라는 질문에 ‘상황에 따라서’라고 답한 경우가 50.0%로 가장 많았고, 교육을 받지 않은 대상자들은 ‘가족에게 DNR을 시행하겠다’고 응답한 경우가 63.9%로 가장 많았다(p=.012). 또한 DNR 교육을 받은 대상자와 받지 않은 대상자 모두 자신에게 DNR을 시행하겠는지 물었을 때 모두 ‘하겠다’고 응답한 경우가 가장 많았으나 DNR 교육을 받은 대상자는 ‘상황에 따라서’ 결정하겠다고 응답한 경우도 29.7%를 차지한 것으로 나타났다(p=.028).

DNR 결정자를 ‘가족’이라고 응답한 대상자는 가족에 대한 DNR 시행 여부를 물었을 때 ‘그렇다’가 55.8%, ‘상황에 따라서’가 43.2%였으나 ‘가족’이라고 응답하지 않은 대상자들은 ‘그렇다’고 응답한 경우가 46.2%, ‘상황에 따라서’가 42.3%였고, ‘시행하지 않겠다’고 응답한 경우도 1.5% 있었다(p=.038).

자신이 근무하는 병동에 DNR 지침서가 비치되어 있다고 응답한 대상자들은 DNR이 필요한 주된 이유를 ‘치료가 불가능하기 때문’이라고 가장 많이 응답하였으나 지침서가 비치되어 있지 않다고 응답한 대상자들은 DNR이 필요한 주된 이유를 ‘편안하고 품위 있는 죽음을 위해’라고 응답한 경우가 많았다(p=.017). 또한 대상자들은 자신에게 DNR을 시행하겠는지 물었을 때 모두 ‘하겠다’고 응답한 경우가 가장 많았으나 DNR 지침서가 비치되어 있다고 응답한 대상자들은 ‘상황에 따라서’라고 응답한 경우도 27.4% 있었다(p=.022)(Table 4).

대상자의 일반적 특성과 DNR 관련 특성에 따른 DNR 관련 윤리적 태도를 살펴본 결과, 대상자의 요양병원 총 임상경력, 직위, DNR 교육경험, DNR 교육장소, DNR 경험, DNR 요청자, DNR 결정자와 DNR 관련 윤리적 태도 간에 유의한 관련성이 있는 것으로 나타났다. 요양병원 총 임상경력에서 대상자들이 ‘DNR이 선언되면 기본적인 신체적, 심리적 간호가 더 필요하다.’는 17번 항목(p=.006)과 ‘DNR이 선언된 환자에게도 무균술은 철저히 지켜져야 한다.’는 18번 항목(p=..035)에 대해 대다수 동의하였으나 1년 미만의 대상자들은 ‘모르겠다’에 응답한 경우도 각각 16.7%로 나타났다. 또한 ‘DNR이 선언된 후 의료진이 환자에 대해 관심이 줄어드는 것은 당연하다.’는 20번 항목에 대해 모든 집단이 ‘반대’를 가장 많이 선택하였으나 임상경력이 1년 미만인 대상자들에서는 27.8%가 ‘모르겠다’고 응답한 것으로 나타났다(p=.009).

직위의 경우, ‘급작스런 사고로 사망에 가까운 경우 갑작스런 충격을 받더라도 상태를 사실대로 설명해 주어야 한다.’는 10번 항목에 대해 ‘찬성’을 대부분 선택하였으나 일반간호사의 21.7%가 ‘모르겠다’를, 책임간호사 이상의 17.5%가 ‘반대’를 선택하였다(p=.032). 또한 ‘DNR 선언이 된 후 보호자들이 환자에 대한 관심이 줄어드는 것은 당연하다.’는 16번 항목에 일반간호사는 59.4%, 책임간호사 이상은 70.0%가 ‘반대’에 높은 응답을 보였으나 일반간호사들은 ‘모르겠다’에 30.2%, 책임간호사 이상은 ‘찬성’에 20.0%를 나타내 통계적으로 유의한 차이가 있었다(x²=7.39, p=.025).

DNR에 대한 교육을 받은 경험에서는 ‘환자가 살 가망이 없는 것을 알고 치료를 거부할 시 환자의 뜻을 받아들이는 것이 옳다.’는 3번 항목에 교육경험이 있는 집단은 71.6%가, 교육경험이 없는 군은 90.3%가 ‘찬성’을 하였으나 교육경험이 있는 집단은 ‘모르겠다’에도 17.6%를 선택한 것으로 나타났다(x²=14.26, p<.001). 또한 ‘DNR 선언 후 의사가 환자의 인공호흡기를 소극적으로 적용할 경우 그대로 둔다.’는 13번 항목에 교육경험이 있는 군은 39.2%가 ‘반대’를 표시하였고, 교육경험이 없는 군은 절반인 50.0%가 ‘모르겠다’를 선택하였다(x²=6.19, p=.045).

대상자가 요양병원에 근무하면서 DNR에 대한 교육을 받았다고 응답한 대상자들은 ‘살 가망이 없는 환자를 가능한 모든 방법을 동원해서 생명을 연장시켜야 한다.’는 1번 항목에 88.6%가 ‘반대’를 하였으며 외부 교육을 통해 DNR 교육을 받은 대상자들은 84.6%가 역시 ‘반대’에 선택을 한 반면, ‘모르겠다’에 응답한 경우도 15.4%인 것으로 나타났다(p=.036). DNR을 경험해 본 대상자는 ‘간호사들은 보호자에게 항상 상태를 그대로 설명해 주는 것이 옳다.’는 8번 항목에 대해 84.6%가 ‘찬성’, 13.1%가 ‘모르겠다’고 응답하였으나, DNR을 경험해 보지 않은 대상자 군에서는 ‘찬성’에 68.8%, 그리고 ‘반대’ 18.7%로 나타났다(p=.023).

DNR 요청자를 의사라고 응답한 대상자들은 ‘살 가망이 없는 환자에게 진단이나 예후에 관한 정보는 알리지 않는 것이 좋다’는 7번 항목에 대해 ‘반대’ 68.1%, ‘찬성’ 25.5%를 보인 반면, 다른 집단에서는 ‘반대’가 가장 높았지만 ‘모르겠다’가 다음으로 높은 순을 차지하였다(p=.002). ‘DNR 선언 후 항생제를 포함한 다른 치료를 의사가 하지 않겠다고 했을 때 그대로 둔다’라는 14번 항목에 대해서는 DNR 요청자를 의사라고 응답한 대상자의 경우, ‘찬성’이 44.6%로 가장 높았고, DNR 요청자를 가족 또는 기타라고 응답한 대상자 군들에서는 ‘반대’가 높은 것으로 나타났다(p=.016). ‘DNR이 선언된 후 의료진이 환자에 대해 관심이 줄어드는 것은 당연하다.’라는 20번 항목에 대해서는 DNR 요청자를 가족이라고 응답한 대상자의 경우 ‘반대’가 65.3%, ‘모르겠다’가 25.0%를 차지한 반면에, 다른 집단에서는 대다수가 ‘반대’를 선택하였다(p=.002).

DNR 결정을 환자가 한다고 응답한 대상자는 ‘DNR 선언 후 항생제를 포함한 다른 치료를 의사가 하지 않겠다고 했을 때 그대로 둔다.’라는 14번 항목에 대해 100% ‘반대’하였고, DNR 결정자를 환자라고 응답하지 않은 대상자는 ‘찬성’ 35.0%, ‘모르겠다’와 ‘반대’가 각각 32.5%인 것으로 나타났다(p=..001). DNR 결정을 가족이 한다고 응답한 대상자는 88.5%가 ‘간호사들은 보호자에게 항상 상태를 그대로 설명해 주는 것이 옳다.’라는 8번 항목에 대해 ‘찬성’을 표시하였으나 가족이라고 응답하지 않은 대상자는 ‘찬성’ 69.2%, ‘모르겠다’가 26.9%로 나타났다(p=.036). DNR 결정을 의사가 한다고 응답한 대상자는 ‘살 가망이 없는 환자에게 진단이나 예후에 관한 정보는 알리지 않는 것이 좋다.’는 7번 항목에 대해 ‘반대’ 60.5%, ‘모르겠다’ 32.5%의 비율을 보였으나 의사라고 응답하지 않은 대상자는 ‘반대’ 75.9%, ‘찬성’에 14.9%라고 응답하였다 (x²=11.73, p=.003). 또한 DNR 결정자를 의사라고 응답한 대상자는 ‘간호사들은 보호자에게 항상 상태를 그대로 설명해 주는 것이 옳다.’라는 8번 항목에 대해 ‘찬성’ 72.1%, ‘모르겠다’ 25.6% 보였으나 의사라고 응답하지 않은 대상자는 90.8%가 ‘찬성’한다고 표시하였다(p=.009)(Table 5).