AbstractPurposeThis study aimed to investigate ego integrity, readiness for death, and preferences of care near the end-of-life among hospitalized older adults in long-term care hospitals and identify factors that influence end-of-life care preference.
MethodsA total of 181 older adults in long-term care hospitals participated in the study, and data collection was conducted from July 20th, 2020 to September 20th, 2020. Descriptive statistics, t-test, ANOVA, Pearson’s correlations, and multiple regression were used for data analysis.
ResultsThe older adults in hospitalized in long-term care hospitals preferred pain management even at the risk of hastened death, while the least preferred option was autonomous decision-making, including artificially prolonging human life. Regarding end-of-life care preferences, ego-integrity (β.18, p=.004) and death-readiness (β.18, p=.005) were factors that only influenced the spiritual domain and in the pain domain, it was confirmed that only the ego-integrity (β.16, p=.013) was affected.
ConclusionAlthough ego integrity and readiness for death did not affect all areas of end-of-life care preference among older adults in long-term care hospitals, they represent significant variables denoting positive acceptance of death and life satisfaction. As such, it is necessary to provide various opportunities for these factors to be considered in the overall process of aging. Furthermore, it has been confirmed that other variables can influence each subdomain of end-of-life care preference. Therefore, nurses should support hospitalized older adults in receiving end-of-life care according to their preferred domains.
서론1. 연구의 필요성2021년 국내 65세 노인인구는 전체인구의 16.2%로 고령사회에 진입하였으며 급격한 노인인구의 증가와 함께 의료기관과 의료서비스에 대한 요구도가 급증하였다. 특히 요양병원은 2016년 1,374개원에서 2021년 1,464개원으로 증가하였고[1], 65세 이상 노인의 74.8%가 요양병원을 포함한 의료기관에서 사망하는 것으로 나타났다[2]. 요양병원 입원 노인은 입원부터 사망까지 병원에서 지내다가 임종을 맞이하는 것이 대부분이고, 병실 내에서 다른 환자의 임종을 자주 접하게 되어 죽음에 대한 불안이 증가하게 된다. 죽음에 대한 준비가 제대로 이루어지지 않은 입원 노인은 상태가 악화되면 중환자실로 옮겨져서 본인의 의사와는 무관한 치료를 받게 되며, 가족 면회가 원활하지 않은 상황에서 입원 환자가 임종을 맞이할 때까지 연명치료를 받게 되는 것이 현 실정이다[3]. 따라서 요양병원 입원 노인의 임종과정에 대한 준비가 적절하게 이루어지도록 임종간호와 존엄한 죽음을 위한 시설과 준비가 필요한 실정이다.
세계보건기구(World Health Organization, WHO)은 임종간호를 신체적 질병의 증상 완화 외에도 심리사회적, 영적 및 대인관계까지 지원하는 포괄적인 개념으로 편안한 임종을 도와주는 돌봄이라고 정의하였다[4]. 임종간호선호도는 가치관, 철학, 종교, 개인의 생활 습관에 따라 다를 수 있고, 죽음을 어떻게 이해하고 받아들이는지에 대한 삶과 죽음의 태도를 반영한다고 볼 수 있으며[5], 이에 영향을 미치는 요인은 매우 다양할 것으로 예상된다. 임종간호선호도는 크게 자율적 의사결정, 영성, 가족, 의료인에 의한 의사결정, 통증 영역에서 살펴볼 수 있다[6]. 임종기에 있는 요양병원 입원 환자와 가족들은 고통을 경감시키는 전문적인 통증관리, 의료인의 정확한 치료에 대한 정보제공과 정서적 지지를 원하는 것으로 나타났고[7], 임종기에 입원 노인이 원하는 간호 영역을 파악하여 자율성을 가지도록 하는 것은 삶의 마지막에서 신체적• 정신적• 사회적• 영적 욕구를 충족한다는 의미도 포함한다[8]. 그러나 임종기 치료를 결정하는 데 보호자와 의료진이 주체가 되는 경우가 많아[6], 환자의 임종간호선호도가 고려되지 않으므로 환자와 가족 모두에게 우선순위가 잘못 설정되어 부적절한 죽음의 과정과 비효율적인 치료가 수행될 수 있다[9]. 따라서 임종간호에서 입원 환자의 치료와 관련된 선호도를 직접적으로 파악하여 노인 환자에게 죽음에 대한 준비와 자율성을 보장하고 가족들이 환자의 임박한 죽음에 미리 대비하여 준비함으로써 심리적 부담감을 줄이는 것이 중요하다[9]. 2018년부터 국내에서도 존엄한 죽음을 위하여 연명의료결정법이 시행되어 사전연명의료의향서 작성을 통해 본인이 원하는 치료 범위를 스스로 선택할 수 있도록 문서화할 수 있는 제도를 수립하였다[10]. 사전연명의료의향서를 작성하려면 병원 내에 윤리위원회를 갖추어야 하지만 전국 요양병원 가운데 7.3%만 이를 갖추고 있어 입원 환자들이 제도를 이용하기에는 실질적으로 어려움이 있다. 따라서 현재 요양병원 입원 노인들은 자신의 연명치료에 대한 구체적인 선호도를 인식하는 것에 대한 지지와 관심이 부족한 실정이다. 요양병원 입원 노인을 대상으로 한 선행연구[11]에서 임종간호선호에서 자율적 의사결정 영역에 영향을 미치는 변수로 종교와 건강 상태로 나타났으며, 지역사회 노인을 대상으로 한 연구[12]에서는 나이, 결혼 상태, 교육 및 소득 수준, 최근 1년 이내의 죽음 경험임을 알 수 있었다. 임종간호는 죽음을 삶의 마지막 단계로 자연스럽게 수용하는 핵심을 포함하므로[12], 현 시점에서 요양병원 입원 노인들이 원하는 임종간호선호도를 알아보는 것이 필요하다고 생각된다.
한편 자아통합감은 노년기의 삶과 죽음의 영역에서 이루어야 할 성공적인 발달과업이고, 자아통합감을 달성한다는 것은 인생을 회상하는 과정을 통해 자신을 이해하고 죽음에 대한 긍정적인 수용 태도를 가지는 것을 의미한다. 또한 노인이 품위 있는 죽음을 맞이하고, 죽음의 단계를 잘 맞이할 수 있게 해준다[13]. 요양병원 입원 노인들은 죽음과 관련된 생각을 많이 하는 집단으로 죽음불안 및 우울과 같은 부정적인 정서를 가지므로 자아통합감 발달이 저해된다[14]. 그러나 기존 선행연구는 독거노인[15]과 복지관 이용 노인[13]의 자아통합감 정도를 확인한 것으로 나타났고, 요양병원 입원 노인을 대상으로 한 연구는 매우 제한적이었다. 그러므로 요양병원 입원 노인의 자아통합감 정도를 확인하고 발달시키는 것은 죽음불안을 완화시키고, 죽음의 고통에서 멀리 떨어져 생각할 수 있게 해주므로 임종간호에서 노년기 발달을 죽음과 관련된 태도와 관련지어 생각해 볼 수 있다는 점에서 의미가 있을 것으로 생각된다.
죽음준비는 존엄한 죽음을 위해 확인해야 하는 요소이며, 죽음이 생의 마지막이 아닌 삶의 한 과정으로 이해하여 현재를 돌아보고 죽음을 준비하여 좋은 죽음에 이르는 것을 의미한다[16]. 죽음에 대한 준비 수준을 알고 임종과정을 이해하는 것은 죽음에 대한 불안과 공포를 감소시키며[5], 죽음과 관련된 부정적인 인식에서 벗어나 수용적인 태도를 가질 수 있게 된다. 하지만 요양병원 입원 노인들은 죽음과 관련된 준비를 거의 하지 않고, 인생의 마지막을 품위 있게 보내는 것과 관련된 관심이 부족한 것으로 알려져 있다[3]. 또한 기존 선행연구를 파악한 바, 대부분이 시설 노인[17], 지역사회 노인[12]으로 나타나 죽음을 많이 경험하는 요양병원 입원 노인의 죽음준비 수준을 알아본 연구는 매우 제한적이었다. 따라서 자아통합감과 죽음준비도는 과거와 현재의 삶에서 연결성을 가지고, 죽음을 앞두고 죽음에 많이 노출되어 있는 요양병원 입원 노인의 남아있는 삶과 죽음에 긍정적 인식을 가지게 한다는 점에서 중요한 의미를 지닌다[18]. 나아가 요양병원 입원 노인의 자아통합감과 죽음준비도를 임종간호선호도와 연결 지어 이해하는 것은 환자의 삶의 만족도를 확인하고, 임종간호에서 죽음을 대하는 태도를 이해하게 하여 긍정적인 삶과 존엄성 있는 죽음의 질 향상에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각한다.
기존 임종간호선호도과 관련된 선행연구를 살펴본 바에 따르면 대다수의 연구가 임종간호를 제공하는 의료인을 대상으로 이루어졌으며, 요양병원 입원 노인의 임종간호선호도를 직접적으로 파악한 연구는 매우 제한적이었다. 이에 본 연구는 요양병원 입원 노인의 자아통합감과 죽음준비 수준의 정도를 알고, 입원 노인이 원하는 임종간호선호도와 연관성을 살펴보아 죽음에 대한 수용의 이해를 넓히며, 요양병원 입원 노인의 임종간호선호도를 바탕으로 임종간호중재와 관련된 기초자료를 제공하고자 한다.
연구방법
Ethic statement: This study was approved by the Institutional Review Board (IRB) of Korea University (IRB No. KUIRB-2020-0139-02). Informed consent was obtained from the participants.
1. 연구설계본 연구는 요양병원에서 입원치료를 받고 있는 노인 환자들의 자아통합감과 죽음준비도 수준을 확인하고 이들 변수가 임종간호선호도에 미치는 영향을 파악하기 위해 수행된 서술적 상관관계 연구이다.
2. 연구대상본 연구의 대상자는 서울시에 소재하는 요양병원 3곳과 충청남도 보령시의 요양병원 1곳에 입원한 65세 이상 노인을 편의표집하였다. 본 연구대상자의 선정기준은 요양병원 입원치료를 1개월 이상 받고 있는 자, 한국형 간이정신상태(Korean-Mini Mental State Examination) 점수가 24점 이상으로 인지장애가 없는 자, 의사소통에 문제가 없으며, 설문지를 이해하고 답할 수 있는 자로 하였다. 입원기간의 장기화는 죽음불안과 자아통합감에 영향을 줄 수 있다는 선행연구[18]의 결과에 따라 입원기간에 따른 변수를 최소화하기 위해 본 연구대상자의 입원기간을 1개월 이상으로 선정하였다. 본 연구의 목적에 따라 치매를 진단받은 자, 언어적/비언어적 의사소통에 문제가 있는 자, 정신지체 및 정신분열증 등 주요 정신질환이 있는 자는 제외하였다. 본 연구의 대상자의 수는 G*power 3.1.9.4 프로그램(University of Dusseldorf)을 사용하여 산출하였으며 다중회귀분석을 위하여 유의수준 .05, 검정력 .80, 효과크기 .15를 적용하여 필요한 표본 수는 160명이었다. 탈락률과 연구대상자가 65세 이상 노인임을 고려하여 총 200부의 설문지가 배포되었으며 총 185부의 설문지가 수거되었지만, 설문지 응답이 부실했던 4부를 제외하고 총 181명의 자료를 최종분석에 활용하였다.
3. 연구도구3) 임종간호선호도대상자의 임종간호선호도는 입원 노인이 원하는 임종간호 영역과 관련된 선호도를 직접적인 측정을 할 수 있는 도구가 없어 임종간호 하위영역과 유사한 개념을 가지는 Gauthier와 Froman [6]이 개발한 Preference for Care near the End of Life (PCEOL)를 Lee와 Kim [22]이 번역, 수정, 보완한 한국판 임종치료선호도(PCEOL-K)를 사용하여 측정하였다. 도구는 총 26문항으로 자율적 의사결정 8문항, 영성 6문항, 가족 5문항, 의료인에 의한 의사결정 4문항, 통증 3문항으로 구성되었다.
임종간호선호도의 각 하위영역 중 자율적 의사결정 영역은 심폐소생술, 인공호흡기, 인공영양공급에 대한 선호도를 묻는 항목으로 의학적 연명치료와 관련된 문항이고, 영성 영역은 임종간호에서 영적지지 선호도를 나타내는 항목으로 구성되어 있다. 가족 영역과 의료인에 의한 의사결정 영역은 연명치료 의사결정 과정에서 가족과 의료인의 개입 선호도를 나타내는 문항으로 구성되어 있으며, 통증 영역은 임종이 빠르더라도 통증관리, 편안함 증진에 대한 선호도를 나타내는 항목으로 구성되어 있다. 각 문항은 ‘매우 아니다’ 1점, ‘매우 그렇다’ 5점을 부여하는 Likert 척도를 이용하여 측정하며 각 영역별로 대상자의 선호도가 다를 수 있어 총점보다는 하위영역별로 해석하는 것이 적절하고 각 영역별 평균점수가 높을수록 해당 영역의 내용을 선호하는 것이다[6]. Lee와 Kim [22]의 연구에서 각 영역 Cronbach’s ɑ는 자율적 의사결정 .89, 영성 .84, 가족 .86, 의료인에 의한 의사결정 .82, 통증 .42 본 연구에서는 자율적 의사결정 .91, 영성 .80, 가족 .89, 의료인에 의한 의사결정 .90, 통증 .71이었다.
4. 자료수집 방법자료수집 기간은 2020년 7월 10일부터 2020년 9월 20까지 이루어졌다. 본 연구를 시작하기 전에 서울시에 있는 요양병원 3곳과 충청남도 B시의 요양병원 1곳의 병원장과 간호부장에게 연구목적과 절차에 관해 설명하였으며 연구수행을 사전에 허락받았다. COVID-19로 병원 대부분이 면회를 전면 금지하거나 일부는 비대면 면회를 시행하고 있어 연구자가 직접 병원에 방문하고 연구대상자를 대면하는 방법으로는 자료수집이 불가능하여, 해당 병원에 근무하는 부서장과 간호사를 자료조사원으로 모집하였다. 연구자가 조사원들을 사전에 2회 이상 병원 밖에서 만나 연구목적 및 자료수집과 설문조사 방법에 대한 사전 교육을 진행하였으며, 사전 교육을 마친 후 조사원들을 통해 자료수집을 하였다. 연구대상자는 각 병동에 근무하고 있는 부서장이나 간호사가 직접 병실로 방문하여 연구대상자를 대면하고 일대일로 연구목적과 절차에 대한 설명을 충분히 진행한 후 자발적으로 참여하기를 원하는 대상자만 서면동의서를 받은 후 진행하였다. 설문지 작성은 자가보고 형식으로 진행하였고, 신체적인 문제로 스스로 작성할 수 없을 시 조사원이 질문하여 받아 적는 방법으로 수행하였다. 설문지 작성 시간은 평균 25∼30분 정도 소요되었다.
5. 윤리적 고려본 연구는 연구자 소속 대학의 생명윤리위원회의 승인(IRB of Korea University No. KUIRB-2020-0139-02)을 받은 후 진행하였다. 자료수집 전 조사원들이 모든 연구대상자에게 연구의 목적, 절차, 설문지 작성 예상 시간, 익명성과 비밀보장, 연구참여로 인한 불이익이 없음을 설명 후 진행하였다. 또한 설문 중에 참여는 원치 않을 경우에는 설문조사를 언제든지 중단할 수 있음을 충분히 설명한 후 자발적으로 동의서에 서명을 받아 자료수집을 실시하였다. 연구과정에서 수집된 자료는 익명이 보장되고, 연구의 목적으로만 사용됨을 알렸고, 연구참여를 완료한 대상자에게 소정의 답례품을 제공하였다.
6. 자료분석본 연구에서 수집된 자료는 SPSS win 26.0 프로그램(IBM Corp.)을 사용하여 분석하였다: 연구대상자의 일반적 특성은 백분율, 평균 및 표준편차로 분석하였다; 연구대상자의 자아통합감, 죽음준비도, 임종간호선호도는 평균과 표준편차로 분석하였다; 연구대상자의 일반적 특성에 따른 임종간호선호도 차이는 independent t-test 및 one-way ANOVA를 이용하여 분석하고 Scheffé test로 사후검정을 실시하였다; 연구대상자의 자아통합감, 죽음준비도, 임종간호선호도 간의 상관관계는 Pearson’s correlation coefficients로 분석하였다; 연구대상자의 일반적 특성 중 유의미한 변수와 자아통합감, 죽음준비도, 임종간호선호도에 미치는 영향은 multiple regression enter method 방법을 이용하여 분석하였다.
연구결과1. 대상자의 일반적 특성본 연구의 대상자의 성별은 남성이 85명(47.0%), 여성이 96명(53.0%)이었으며, 평균연령은 76.82세로 65∼74세가 가장 많았고, 대상자 중 100명(55.2%)이 종교를 가지고 있었으며, 91명(50.3%)이 배우자가 없었다. 대상자 중 123명(68.0%)이 요양병원 입원 전에 가족과 함께 거주하였으며, 보조기구를 사용하여 거동할 수 있는 대상자는 77명(42.5%)이었고, 요양병원에 2년 이상 입원 중인 대상자가 80명(44.2%)으로 가장 높은 비율을 차지했다. 연구대상자가 가지고 있는 질환은 고혈압 109명(25.8%), 당뇨 77명(18.2%), 관절염 59명(13.9%), 뇌졸중 59명(13.9%)으로 가장 많았고, 최근 1년 이내에 죽음을 경험하지 않은 대상자가 106명(58.6%)이었고, 연명치료에 대해 상의해본 적 없는 대상자가 101명(55.8%)이었다(Table 1).
2. 대상자의 자아통합감, 죽음준비도, 임종간호선호도 정도본 연구의 대상자의 자아통합감은 4점 만점에 2.96±0.48점이었으며, 죽음준비도는 4점 만점에 2.94±0.45점으로 나타났다. 임종간호선호도의 하위영역별 점수가 5점 만점에 통증 4.00±0.62점, 가족 3.64±0.70점, 의료인에 의한 의사결정 3.49±0.75점, 영성 3.29±0.70점, 자율적 의사결정 2.14±0.64점 순으로 나타났다(Table 2).
3. 대상자의 일반적 특성에 따른 임종간호선호도의 차이임종간호선호도의 하위영역 중 자율적 의사결정은 입원 전 거주 형태와 최근 1년 이내 주위 죽음 경험에 따라 유의한 차이가 있었다. 사후분석에서 입원 전 타 의료기관에 거주했던 대상자들(F=4.79, p=.009)이 가족과 함께 살거나 독거인 대상자들보다 점수가 높았고, 최근 1년 이내 주위 죽음을 경험한 대상자들(t=2.09, p=.038)이 아닌 대상자들보다 점수가 높았다. 영성 영역은 종교, 최근 1년 이내 주위 죽음 경험, 연명치료 상의 여부에 따라 유의한 차이가 있었다. 사후분석에서, 종교가 있는 대상자들(t=-6.37, p<.001)이 없는 대상자 보다, 최근 1년 이내 주위 죽음을 경험한 대상자들(t=2.51, p=.013)이 아닌 대상자 보다, 연명치료 상의 경험이 있는 대상자들(t=3.40, p<.001)이 아닌 대상자보다 점수가 높았다. 가족 영역은 입원 전 거주 형태와 연명치료 상의 경험에 따라 유의한 차이가 있었다. 사후분석에서 입원 전 가족과 함께 거주했던 대상자들(F=7.33, p<.001)이 독거인 대상자보다 높았고, 연명치료 상의 경험이 있는 대상자들(t=2.54, p=.019)이 없는 대상자보다 점수가 높았다. 의료인에 의한 의사결정 영역은 종교와 입원 전 거주 형태에 따라 유의한 차이가 있었다. 사후분석에서 종교가 있는 대상자들(t=-2.28, p=.023)이 없는 대상자 보다, 입원 전 가족과 함께 거주했던 대상자들(F=6.90, p<.001)이 타 의료기관에 거주했던 대상자보다 점수가 높았다. 통증 영역은 배우자 유무, 거동상태, 입원기간에 따라 유의한 차이가 있었다. 사후분석에서 배우자가 있는 대상자들(t=-1.98, p=.048)이 없는 대상자보다, 스스로 거동 가능한 대상자들(F=7.57, p<.001)이, 보조기구를 사용하여 거동가능한 대상자보다, 요양병원 입원기간이 1년 미만인 대상들(F=8.75, p<.001)이 입원기간이 2년 이상인 대상자보다 점수가 높았다(Table 3).
4. 대상자의 자아통합감, 죽음준비도, 임종간호선호도의 상관관계본 연구변수 간의 상관관계를 분석한 결과 자아통합감은 죽음준비도(r=.17)와 정적 상관관계가 있었다. 임종간호선호도의 하위영역 중 영성은 자아통합감(r=.18), 죽음준비도(r=.28)와 정적 상관관계가 있었다. 임종간호선호도의 하위영역 중 가족은 죽음준비도(r=.24)와 임종간호선호도 하위영역인 영성(r=.37)과 정적 상관관계가 있었다. 임종간호선호도 하위영역 중 의료인에 의한 의사결정은 하위영역인 가족(r=.25), 영성(r=.16)과 정적 상관관계가 있었다. 임종간호선호도의 하위영역 중 통증은 자아통합감(r=.21), 죽음준비도(r=.24)와 임종간호선호도 하위영역인 영성(r=.26), 가족(r=.17)과 정적 상관관계가 있었다(Table 4).
5. 대상자의 임종간호선호도에 영향을 미치는 요인대상자의 일반적 특성에서 임종간호선호도 각각의 하위영역과 유의한 상관관계가 있는 변수로 확인된 종교, 배우자 여부, 입원 전 가족 또는 타 의료기관 거주, 보조기구 사용, 거동 불가능, 입원기간, 최근 1년 이내 주위 죽음 경험, 연명치료 상의 경험과 자아통합감, 죽음준비도를 투입하여 다중회귀분석을 실시하였으며, 종교는 없는 것을 기준으로, 배우자는 있는 것을 기준으로 더미 변수 처리하였다. Durbin-Watson 값은 2에 근접한 값으로 나타나 잔차의 독립성 조건이 만족하였으며, 분산팽창인자(variance inflation factor)가 10을 넘기지 않아 다중공선성의 문제는 없는 것으로 확인되었다. 회귀모형은 임종간호선호도의 하위영역 각각에 대해 자율적 의사결정(F=1.86, p=.037), 영성(F=7.16, p<.001), 가족(F=2.70, p<.001), 의료인에 의한 의사결정(F=2.07, p=.018), 통증(F=5.26, p<.001)으로 통계적으로 유의하였다.
대상자의 임종간호선호도 중 자율적 의사결정에 영향을 미치는 요인은 입원 전 타 의료기관 거주(β=.25, p=.003), 1년 이내 주위 죽음 경험(β=.18, p=.021) 순으로 나타났으며, 설명력은 12%로 확인되었다. 영성 영역에 영향을 미치는 요인은 무교(β=-.38, p<.001), 자아통합감(β=.18, p=.004), 죽음준비도(β=.18, p=.005), 연명치료 상의 경험(β=.20, p=.006) 순으로 나타났으며, 설명력은 35%로 확인되었다. 가족 영역에 영향을 미치는 요인은 입원 전 가족과 거주(β=.30, p=.002)로 설명력은 17%였으며, 의료인에 의한 의사결정 영역에 영향을 미치는 요인은 입원 전 가족과 거주(β=.29, p=.004)로 설명력은 13%였다. 마지막으로, 통증 영역에 영향을 미치는 요인은 보조기구 사용하여 거동가능(β=-.29, p<.001), 입원기간(β=-.20, p=.006), 자아통합감(β=.16, p=.013), 거동 불가능(β=-.20, p=.014), 배우자(β=-.16, p=.042) 순으로 나타났고, 설명력은 29%로 확인되었다(Table 5).
논의본 연구는 요양병원 입원 노인의 자아통합감과 죽음준비도가 임종간호선호도에 미치는 영향요인을 확인함으로써 요양병원 입원 노인의 죽음의 수용에 대한 이해를 넓히고, 임종간호중재와 관련된 기초자료를 제공하기 위해 시도된 연구이다.
본 연구대상자의 자아통합감 수준은 중간이상으로 독거노인[15]보다 높은 수준이고, 복지회관 이용 노인[13]보다 낮은 수준이었다. 독거노인은 신체적, 심리사회적으로 취약한 상태에 있어 자아통합감 형성에 어려움이 있고[15], 복지회관 이용 노인은 본 연구대상자와 비교하여 학력이 높고, 주관적인 건강 상태가 좋다고 인식한 것에서 본 연구의 자아통합감 수준과 차이가 있을 수 있다. 입원 노인의 자아통합감 저하를 예방하기 위해 증상 완화와 건강 상태 유지를 위한 간호중재를 제공하는 것이 필요하다고 할 수 있다.
본 연구대상자의 죽음준비도 수준은 중간 이상으로 복지관 이용 노인[12]보다 낮은 수준인데, 복지관 이용 노인은 요양병원 입원 노인보다 죽음준비와 관련된 교육을 수강할 기회를 많이 가질 수 있는 점에서 나타난 것으로 생각된다. 실제로 노인 인구의 증가로 인해 웰다잉과 존엄사의 중요성이 사회적으로 대두되면서 학교, 공공기관, 종교기관에서 자신의 삶을 되돌아보고 이야기하는 시간을 가지고, 유서 작성, 입관 체험을 할 수 있는 기회를 제공하고 있다[23]. 요양병원 입원 노인들은 가족과 격리로 인한 부정적 심리 상태를 유발하고 이는 죽음불안에 영향을 미치는데[16], 죽음준비 정도를 확인하고 이야기함으로써 죽음에 대한 두려움을 환기시킬 수 있는 방법이 필요하다고 생각된다. 자아통합감과 죽음준비는 미래의 삶에 대한 정리와 죽음을 수용한다는 차원에서 밀접한 관련이 있고, 교육을 통하여 이끌어 낼 수 있다는 선행연구[23]를 바탕으로 요양병원 내에서 운영할 수 있는 프로그램을 개발하고 적용하도록 관리자의 적극적인 지지와 자원 제공이 필요하다고 생각된다.
본 연구대상자의 임종간호선호도는 통증 영역이 가장 높고 자율적 의사결정 영역이 가장 낮게 나타났는데 선행연구[11,12]에서도 통증관리를 가장 선호하는 것을 알 수 있었으며, 인위적인 생명 연장을 포함한 자율적 의사결정은 가장 선호하지 않는 것으로 나타나 본 연구와 일치하였다. 요양병원 입원 노인들은 대부분이 만성질환이 있으므로 질환으로 인한 통증에 많이 노출되어 있을 수 있다는 점에서 통증 완화에 대한 마음을 반영한 것으로 생각된다. 따라서 요양병원 입원 노인에게 통증을 완화하고 편안함을 느낄 수 있는 간호제공이 필요하므로 간호사는 통증과 관련된 적극적인 증상 완화를 우선순위로 두고 통증 완화를 위한 심리적지지 및 비약물적 중재를 통한 접근이 필요하다고 생각된다. 또한 노인들의 자기 결정권이 점점 중요하게 여겨짐과 동시에 죽음에 대한 인식 변화에서 오는 인위적인 생명 연장의 반대가 의학적 연명치료와 관련된 자율적 의사결정 영역을 가장 낮게 선호함을 보여주었다고 생각한다.
임종간호선호도의 각각의 하위영역의 세부내용을 기반으로 일반적 특성에 따른 차이를 논하면 다음과 같다. 임종간호선호도의 하위영역인 자율적 의사결정 영역은 심폐소생술, 인공호흡기, 인공 영양 공급에 대한 선호도를 나타내는 항목으로 요양병원 입원 전 타 의료기관에서 거주한 경우와 최근 1년 이내 주위의 죽음을 경험한 경우에 생명 연장을 위한 치료를 더 원하는 것을 알 수 있었다. 이러한 차이에 따른 결과는 선행연구가 제한적이라 비교가 어려우나 상급종합병원 입원 노인 암환자를 대상으로 한 연구[24]에서 입원기간이 길어질수록 죽음불안이 높아지면서 연명의료 중단을 거부한다는 결과와 유사하게 생각해볼 수 있다.
영성 영역은 임종치료에서 영적 지지 선호도를 나타내는 항목으로 종교가 있고, 최근 1년 이내 주위의 죽음을 경험한 경우, 자신의 연명치료에 대한 상의를 해본 경험이 있는 경우에서 유의한 차이가 나타났다. 최근 1년 이내 간접적인 죽음을 경험한 경우, 죽음을 더 현실적으로 생각하게 되고 존엄한 죽음에 대한 관심을 가질 가능성이 높아져, 연명의료와 관련된 의사결정이나 태도에 적극성을 보일 수 있다고 생각해볼 수 있다.
가족과 의료인에 의한 의사결정 영역은 연명치료 의사결정 과정에서 가족과 의료인의 개입 선호도를 나타내는 항목으로 입원 전 가족과 거주한 경우에서 유의한 차이가 나타났다. 선행연구[8]에서도 임종치료와 관련된 계획을 노인 스스로 결정하는 것보다 의사결정 과정에 가족이 참여하는 것을 원하는 것으로 나타나 본 연구와 일치하였다. 노인 환자들은 의료진과 가족들이 의사결정에 함께 하길 원하고 스스로 결정하는 것보다 수동적인 의사결정을 선호하는데[25], 이는 노인의 의존적인 성격 특성과 요양병원에서 연명치료와 관련된 의사결정을 환자가 아닌 보호자와 의료진 입장으로 선택하는 것에서 나타나는 것임을 유추해볼 수 있다. 연명의료와 관련된 의사결정은 환자가 스스로 의사결정을 할 수 있을 때 하는 것이 적절하며[8], 의료진과 가족과의 의사소통을 통해 입원 노인이 자율적으로 연명치료에 대한 적극적인 의사표현을 할 수 있는 방법을 모색할 필요가 있다. 따라서 의료인은 환자상태에 대한 정확한 정보를 제공하고 입원 노인의 연명치료 의사결정 과정에 가족이 함께 할 수 있도록 지지해주고 이와 관련된 교육이 필요할 것이라 생각된다.
마지막으로 통증 영역은 임종이 빠르더라도 고통 경감, 편안함 증진에 대한 선호도를 나타내는 항목으로 배우자가 있고, 스스로 거동이 가능한 경우, 입원기간이 1년 이내인 경우에서 유의한 차이가 있었다. 배우자는 삶의 질에 중요한 요소로 통증관리에서 심리적 불안감을 줄이는 작용을 하고[26], 입원 노인은 복합적인 만성질환을 포함한 관절염 및 만성통증을 가지고 있는 경우가 많아 일상생활 활동에서 통증을 더 호소하는 경우가 있는 것과 관련 있는 것으로 생각된다. 또한 입원기간이 1년 이내인 시설 입소 노인의 통증 수준이 높게 측정된 선행연구[27]를 바탕으로 입원 노인의 통증 평가표를 통해 지속적인 통증 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
자아통합감과 죽음준비도가 임종간호선호도에 미치는 영향을 분석하기 위한 다중회귀분석 결과, 임종간호선호도 하위영역 중 자아통합감과 죽음준비도가 함께 영향을 미치는 영역은 영성 영역으로 나타났으며, 자아통합감만 영향을 미치는 영역은 통증 영역으로 나타났다.
영성 영역에서는 종교가 있고, 연명치료에 대한 상의 경험이 있는 경우, 자아통합감이 높을수록, 죽음준비도가 높을수록 임종간호에서 영적 요구도가 높은 것으로 나타났다. 영성은 노인들의 성공적인 노화를 이룰 수 있게 도와주고 과거를 받아들이고 자신이 존재하는 실존적 의미를 인식하게 해준다는 의미에서 자아통합감의 필수요소인 삶을 후회 없이 받아들이고 죽음에 대한 긍정적인 인식을 가지는 것과 같은 맥락에서 볼 수 있다[28]. 또한 종교생활을 하는 노인들은 사후에 종교적 절차에 따라 자신의 죽음이 잘 준비될 것이라고 믿고 있는 경향이 있었으며, 종교생활이 웰다잉에 중요한 요소이기 때문에 죽음준비와 관련되어 연관이 있을 것이라는 선행연구[29]를 토대로 요양병원 입원 노인들을 위한 종교활동과 영적 자원 지지를 제공할 필요가 있다.
통증 영역에서는 자아통합감이 높을수록, 배우자가 있고, 보조기구 없이 거동이 가능할수록, 입원기간이 짧을수록 임종간호에서 통증관리를 더 선호하는 것으로 나타났다. 기존 선행연구가 제한적이라 직접적인 비교가 어려우나 노인의 신체적 행복감 및 만족감이 자아통합감에 필수적인 요소이며, 가지고 있는 통증의 정도가 약한 노인들이 자아통합감이 높다는 선행연구[30]처럼 통증과 자아통합감은 관련성이 있는 것으로 생각된다. 본 연구의 결과에서 보조기구의 도움 없이 스스로 거동이 가능한 입원 노인들은 움직임에 제한이 있는 입원 노인들보다 일상생활 활동에서 제약이 적고, 신체적으로 긍정적인 자아상을 가질 수 있는 것에서 자아통합감의 중요한 요소를 반영하여 나타난 결과로 유추해 볼 수 있다.
본 연구에서 자아통합감과 죽음준비도가 임종간호선호도의 하위영역인 가족, 의료인에 의한 의사결정, 자율적 의사결정 영역에는 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 확인되었다. 가족, 의료인에 의한 의사결정, 자율적 의사결정 영역에서 자아통합감은 기존 선행연구의 제한으로 비교가 어렵지만 노인의 자율성을 기반으로 자신의 삶을 스스로 결정하는 자기 결정권과 의미없이 생명만 연장되는 삶보다는 만족스럽게 수용되는 삶과 편안한 죽음에 대한 준비를 반영하는 자아통합감의 특성이 서로 상반되기 때문[19]일 수 있을 것이라 유추해볼 수 있다. 한편 죽음준비도의 경우 죽음준비 교육을 받는 복지관 노인을 대상으로 한 선행연구[12]에서 가족, 의료인에 의한 의사결정, 자율적 의사결정 영역에 유의한 영향을 미친 것을 고려해 볼 때, 노인 스스로 자신의 죽음에 대해 생각해 볼 수 있는 기회의 여부가 생의 말기 다양한 의사결정에 유의미한 영향을 미친다는 것을 알 수 있다. 따라서 요양병원 입원 노인을 대상으로 반복적인 연구를 통해 자아통합감과 죽음준비 수준이 연명치료 의사결정과 관련된 임종간호선호도의 하위영역과 어떤 연관성이 있을지 추가적으로 탐색할 필요가 있다.
종합적으로 요양병원 입원 노인의 자아통합감과 죽음준비도가 임종간호선호도 모든 하위영역에 영향을 미치지는 않았지만 삶의 과정과 경험에서 얻어지는 것으로 죽음에 대한 수용적 태도와 만족스러운 삶을 나타내는 중요한 변수로 노년기의 삶 전반적인 과정에서 최대한 고려될 수 있도록 다양한 기회를 제공하는 것이 필요하다고 생각된다. 또한 임종간호선호도의 각 하위영역별 여러 변수들이 영향을 미치는 것으로 확인된 바 임종간호를 제공하는 간호사는 대상자의 임종간호선호도를 영역별로 파악하여 대상자의 자율성과 결정권이 존중받을 수 있도록 도움을 제공해야 할 것이다.
결론 및 제언본 연구는 요양병원 입원 노인을 대상으로 자아통합감, 죽음준비도와 임종간호선호도의 수준을 파악하고 임종간호선호도에 미치는 영향을 알아보기 위해 시도되었다. 본 연구의 결과를 통해 요양병원 입원 노인은 임종이 가까워지더라도 통증이 없는 것을 가장 선호하였고, 생명 연장을 위한 연명치료를 가장 원하지 않는 것으로 나타났다. 또한 임종간호선호도의 하위영역 중 자아통합감과 죽음준비도가 모두 유의한 영향을 미친 영역은 영성 영역이었으며, 자아통합감만 유의미했던 영역은 통증 영역인 것으로 나타났다. 하지만 자아통합감과 죽음준비도는 노년기의 전반적인 부분에 중요한 발달 과업이므로, 노인이 자신의 삶에 대해 의미있는 마무리를 할 수 있도록 요양병원 내 적용이 가능한 다양한 프로그램의 개발과 더불어 입원 노인의 적극적인 참여유도가 필요하다.
요양병원 입원 노인의 존엄한 죽음을 위해서는 임종간호 시 통증과 관련된 증상완화에 우선순위를 두어야 한다. 또한, 임종간호선호도 하위영역별 노인이 가지는 개인의 선호가 최대한 반영된 임종간호 서비스가 계획되고 제공되어야 한다. 요양병원 입원 노인의 존엄한 죽음의 권리가 최대한 보호받을 수 있도록 간호사 개개인의 관심과 지지 제공도 필요하지만 병원 차원의 표준화된 지침 마련과 직원, 가족, 환자에 대한 교육과 안내가 우선되어야 할 것이다.
마지막으로 본 연구는 일부 지역 요양병원 입원 노인을 대상으로 이루어져 일반화에 제한이 있으므로 추후 무작위 표본을 이용한 반복 연구를 제언한다. 나아가 요양병원 입원 노인을 위한 자아통합감 향상 및 죽음준비 교육프로그램 개발과 임종간호 수행 표준 지침 개발을 위한 연구를 제언한다.
NOTESAuthors' contribution
Study conception and design - JB and JAS; Data collection - JB; Data analysis and interpretation of data - JB and JAS; Drafting and critical revision of the manuscript- JB and JAS; Final approval - JAS
ACKNOWLEDGEMENTSThis article is a revision of the first author’s master’s thesis from Korea University.
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Table 1.
Table 2.Table 3.Table 4.
Table 5.
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