Rodgers의 진화론적 방법은 특정 개념의 사용, 실무에의 적용, 중요성들이 시대와 다양한 사회적 환경에 의해 지속적으로 변한다고 규정한 것으로, 간호 실무에서 나타나는 개념이 지속적, 역동적으로 변할 때 개념을 명확하게 정리하는데 적절한 방법이다[12]. 본 연구는 다음 과정에 따라 진행되었다.

국내에서 죽음과 관련된 선행연구들을 살펴보면 시대의 변화에 따른 좋은 죽음에 대한 개념 분석이 이루어지지 않은 채로 이전의 개념과 함께 웰다잉 인식, 죽음과 관련된 태도, 웰다잉 교육 등에 대한 연구들이 진행되었음을 알 수 있다. 본 연구는 Rodgers의 진화론적 방법으로 좋은 죽음의 개념이 개인과 가족의 문제에서 사회가 함께 고민해야 하는 문제로 받아들여지는 현재 한국 사회에서의 명확한 개념 정립과 이해를 위해 시도되었다. 본 연구의 결과는 3차원 7속성으로 각 속성은 살아가는 전 과정을 거치며 임종준비기에는 ‘살아있는 동안 잘 살기(Living well)’, ‘죽음 준비(Preparation for dying)’, 임종기에는 ‘무의미한 삶의 연장 피하기(Avoiding meaningless life extension)’, ‘존엄성(Dignity)’, ‘편안함(Comfort)’, ‘의료진과 상호작용(Interaction with healthcare providers)’이었으며, 환자의 임종 후에는 ‘남겨진 가족의 감정(Feelings of families)’이었다.

본 연구결과 가족들 속에서 본인의 역할을 다하고 아프지 않게 편안히 죽음을 맞는 것을 좋은 죽음으로 본 것은 선행연구들[11,16-18,22]과 비교 시 편안함이 임종의 중요한 속성임에는 변함이 없음을 보여준다. 그러나 선행연구와 달리 현재 한국 사회에서 좋은 죽음은 다음과 같은 변화가 있었다. 선행연구들은 죽어가는 개인과 가족에게 초점을 맞추어 좋은 죽음은 하늘이 준 운명에 더불어 본인이 준비하고 노력하면 오는 ‘복’으로 여기며[18], 적절한 임종기는 1주일 또는 1달로 보고 있었다[17,18]. 본 연구는 임종과 관련된 기간이 1주 또는 1달처럼 정해진 기간이 아닌, 임종이 삶의 과정에서 분리되지 않은 일련의 과정으로 인식되고 있는 변화를 발견하였다. 또한 선행연구들에서[11,17,18] 보이는 죽음준비와 현재의 죽음준비는 죽음을 맞기 위한 적극성에서의 차이를 보이고 있다. 선행연구들은 유언을 남기고 묘 자리를 준비하는 등의 장례를 위한 준비를 죽음준비로 보았으나, 현재는 이와 더불어 은퇴 노인의 사회화를 위한 운동[23], 웰다잉과 주거 공간의 연계[24] 등의 적극적 활동과 함께 삶의 의미를 키우는 것을 좋은 죽음을 위한 준비로 보고 있다[25].

본 연구의 결과 무의미한 삶의 연장을 피하고, 남겨진 가족의 감정을 포함한 인간으로서의 존엄성을 좋은 죽음의 속성으로 본 것은 노인과 간호사를 대상으로 시행한 선행연구에서 노인은 87.7%[17], 간호사는 90.8%[22]가 생명연장을 반대하고 존엄성을 가진 편안함 임종을 원했다는 결과와 일치하였다. 선행연구들은 죽어가는 개인과 가족을 위해 의료진과의 상호 작용이 필요함을 언급하며 후속 연구를 제언하였고, 현재는 호스피스 모임, 간호인들의 모임, 의료인들의 모임처럼 좋은 죽음을 위한 전문가들의 모임뿐 아니라 교육, 사회복지, 행정지원, 장례사업, 종교, 문화 등 사회 전반에 걸쳐 좋은 죽음을 위한 다양한 문화가 형성되고 있으며[25], 이를 위해 간병 품앗이 등의 실질적 지원과 의료, 문화 ․ 정서적 지원에 있어 국가 차원의 전략이 필요함을 강조하고 있다[26]. 이는 인간으로서의 삶이 중요시되는 사회적 분위기가 반영되었으며, 이러한 결과는 좋은 죽음의 개념을 사용하는 간호실무영역에서 향후연구의 토대가 되는 자료를 제공했다는 점에서 의의가 있다고 할 수 있다.

한국 사회에서의 좋은 죽음의 개념 분석을 통한 간호학적 의의는 다음과 같다. 임종 준비기는 어떻게 잘 살고 죽음을 맞을 준비를 할 것인지에 대한 것이 주요 내용으로 체계적인 교육 프로그램이 필요하다. 현재 죽음에 대한 준비, 교육 프로그램들의 필요성이 강조는 되고 있으나 시행되고 있는 교육들의 형태를 보면, 대상자의 특성을 고려하지 않은 지식이나 정보를 교육자 중심으로 제공하고 있다. 또한, 그 내용에 있어서도 어떻게 잘 살고 자신의 죽음을 맞이할지, 어떻게 죽음을 맞이하는 것이 평화롭고 고통 없이 죽는 것인지에 대한 탐색 내용을 담고 있지 못한 실정이다[27]. 특히 노인은 정보를 받아들이고 이해하는데 시간이 많이 걸리는 특성도 고려되어야 하므로 가족을 포함하여 죽음 준비 교육을 시행하는 것이 바람직하다[28]. 또한 이러한 가족을 포함한 죽음 준비 교육은 좋은 죽음의 속성 중 하나인 정서적 편안함을 위해 매우 중요한 영향 요인이다. 죽음을 받아들이고, 가족에게 신체적 정서적 부담을 주지 않으며 죽는 순간에 가족과 함께 있는 것은 단시간에 이루어지기보다는 오랜 기간 환자와 가족이 서로를 이해하며 함께 준비하여야 한다.

임종기에는 무의미한 삶의 연장을 하지 않고 존엄성과 편안함을 가지는 것을 좋은 죽음으로 보고 있다. 이러한 결과는 노환으로 사망하는 것을 절대 다수가 선호하였고, 이러한 자연사가 좋은 죽음의 보편적인 덕목이라고 본 선행연구[16-18]와 같은 결과이다. 현재까지 간호 실무 분야에서는 말기에 이르러서 회복이 불가능한 상태로 수개월 동안 고통 속에서 살아가야 하는 암 환자들을 대상으로 남은 기간을 보다 인간적인 품위를 유지하면서 편안하게 죽음을 맞이할 수 있도록 돕는 최선의 방법으로서 호스피스 간호를 제안해 왔으나, 암이 아닌 다른 질환 또는 노환으로 임종을 맞는 대상자들에게도 호스피스 간호가 필요함을 알 수 있다[6]. 향후 시행되는 호스피스 ․ 완화의료법은 암 이외에 후천성면역결핍증, 만성 폐쇄성 호흡기 질환, 만성 간경화와 같은 질환으로 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 환자들로 대상자가 확대되었으나 노환은 그 대상에서 제외되었다. 그러나 늘어가는 노인인구를 고려한다면 향후 호스피스 간호의 대상자로 포함 되어야 하며, 이를 위해 현재 임상에서 일하고 있는 간호사들을 위한 보수 교육 등을 통한 체계적인 임종 간호 교육 프로그램의 개발이 필요할 것으로 사료된다. 또한, 임종시 존엄성과 편안함은 많은 문헌들이 좋은 죽음의 속성으로 제시한 결과와 일치하며[8.17], 이는 죽음을 맞는 대상자가 전인적 인간으로 대우받으며, 자신의 삶이 가치 있었다고 느끼며 편안하게 생을 마무리 했는지의 중요한 지표가 된다. 그러나 중증 치매와 같은 인지기능 장애로 인해 본인의 죽음을 인지하지 못하여 신체적 증상 또는 불편감에 대해 이야기하지 못하며 고통 받으며 죽음을 맞는 경우도 있을 수 있으므로 추후 이들에 대한 존엄성과 편안함을 향상시키기 위한 후속 연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 임종기의 중요한 속성으로 본 연구에서 제시한 환자/가족과 의료진 간의 상호작용은 죽어가는 대상자의 신체적, 정신적, 영적 존엄성과 편안함을 위해 중요하며 그 중 간호사의 역할은 중요하다. 간호사는 대상자들이 질병을 진단받고, 관리 받으며, 죽음을 맞이하는 순간까지도 함께하는 중요한 역할을 하므로 개개인의 상황에 맞춘 죽음 관련 훈련이 필요하고 의사소통 향상을 위한 프로그램 참여가 필요하다. 또한, 환자의 죽음이 좋은 죽음이었는지를 확인하기 어려운 죽음의 특성상 환자 임종 후 가족이 느끼는 감정과 가족에 대한 간호는 매우 중요함에도 불구하고 중요성에 비해 문헌에서의 언급은 적은 편이다[8]. 환자의 임종은 환자 뿐 아니라 남는 가족에게도 삶의 한 과정으로서 받아들이기 위한 준비가 필요하지만, 현재의 죽음 준비 프로그램들은 죽음을 맞는 노인들을 주대상자로 하고 있어[27,28] 남는 가족들의 감정 및 어려움을 간과할 수 있다[29]. 그러므로 임종 준비기부터 가족을 포함하여 바램이 반영되도록 하며, 환자 임종 후 이들의 적응을 위한 교육 및 정서적 지지 간호 및 이를 위한 지속적 연구가 필요하리라 사료된다.

문헌을 통해 본 한국 사회의 좋은 죽음의 사회 문화적 합의는 아직 진행 중이며, 다양한 사용에도 불구하고 개념 발전의 수준은 아직 초기 단계임을 알 수 있다. 간호사에게 있어 좋은 죽음의 개념을 아는 것은 임종을 맞이하는 환자와 가족, 의료진에게 질 높은 간호를 제공 하는데 매우 중요하다. 이에 본 연구는 개념 분석방법으로 Rodgers의 진화론적 방법을 이용하여 좋은 죽음의 의미와 속성을 확인하였다. 개념 분석을 통해 확인된 좋은 죽음은 환자와 가족, 의료진의 상호 작용을 통해 임종준비기와 임종기에 바램이 이루어지도록 노력하는 역동적이고, 지속적인 과정을 거쳐 환자가 존엄성과 조절력을 가지고 편안하게 임종을 맞이하고 가족이 긍정적 감정을 갖는 것을 의미하였다.

본 연구는 죽음을 직접 다루는 임상실무영역에서 좋은 죽음의 개념과 속성의 탐색을 통해 좋은 죽음의 개념을 사용하는 연구의 기초자료 및 이론개발, 향후 시행될 호스피스 ․ 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률이 나아가야 할 방향성에 대한 근거를 제시하기 위해 시도되었다는 점에서 그 의의가 있다. 또한, 본 연구결과를 근거로 임상실무 현장에서 실제 죽음을 직면한 노인 또는 만성 질환을 가진 노인 및 그 가족들을 대상자로 하여 실질적으로 좋은 죽음을 측정할 수 있는 도구의 개발, 좋은 죽음에 영향을 미치는 영향요인을 폭넓게 확인하는 연구를 제언한다.

또한, Rodgers는 가능하다면 개념의 모든 속성과 선행요인, 결과를 포함한 모델 사례를 제시하도록 하였으나, 개념에 명확성을 더해주기 위한 적절한 모델 사례를 추출할 수 없다면 제시하지 않아도 됨을 언급하였다[12]. 본 연구에서 도출된 속성의 특성은 죽음을 맞는 대상자와 가족, 의료진을 포함하여 임종준비기부터 사후까지의 오랜 기간을 추적 관찰을 해야 하는 내용으로 속성을 확인할 수 있는 적절한 모델 사례를 추출하여 제시하지는 못하였다. 추후 속성을 확인할 수 있는 광범위한 연구를 제언함과 동시에 본 연구는 출간된 모든 문헌을 대표하지 않는다는 제한점을 가지며, 한국어와 영어로 출판된 문헌을 바탕으로 분석하였으므로 언어적, 문화적 차이가 있을 수 있음을 밝힌다.