본 연구는 노인의 건강상태가 노인장기요양보험제도 중 방문요양 서비스의 이용변화에 미치는 영향을 파악하기 위한 종단연구로 방문요양 서비스 이용변화 네 집단 간 사회인구학적 특성의 차이와 노인의 건강상태가 방문요양 서비스 이용변화에 미치는 영향을 파악하고자 하였다. 그 결과, 사회인구학적 특성 중 노인의 연령, 학력, 결혼상태, 가구형태가 이용변화 네 집단의 차이가 유의미하였으며, 노인의 건강상태(주관적 건강 상태, 우울감, 자아존중감, 삶의 만족도, 가족 수입 만족도)가 방문요양 서비스 이용변화에 유의한 영향을 미침을 알 수 있었다. 이러한 연구결과를 바탕으로 이용변화 네 집단의 방문요양 서비스 이용에 대하여 다음과 같이 논의하고자 한다.

첫째, 방문요양 서비스 이용변화 집단을 분류해 보면, ‘지속적 미이용집단’이 가장 많고, ‘신규 이용집단’, ‘지속적 이용집단’, ‘이용 중단집단’ 순이었다. ‘이용 중단집단’에 비해 ‘신규 이용집단’이 대략 5배수 이상인 것으로 미루어 보아 노인장기요양보험제도 이용은 앞으로도 계속 증가할 것으로 예측된다. 또한, ‘신규 이용집단’이 ‘이용 중단집단’에 비해 많은 것은 최근 노인장기요양보험제도 이용률의 증가와 같은 맥락이다. 장기요양기관 중 재가기관은 2020년 19,621개소로 2016년에 비해 5,410개소가 증가하여 27.6%의 증가율을 보이고 있으며, 노인장기요양보험제도를 이용하는 노인은 2020년 937,871명으로 2016년에 비해 330,345명이 증가하여 35.2%의 증가율을 보였다[10]. 과거 부모부양은 자녀에 의한 케어가 대부분이었던 것에 비해 현대에는 평균수명의 연장과 가구형태의 변화 등으로 배우자에 의한 케어가 늘어났고, 자녀가 케어하는 경우에도 지속적으로 돌봐줄 사람이 없어 부양 부담이 높아졌다[5]. 이러한 부양 부담을 경감시키기 위하여 노인장기요양보험제도의 이용이 계속 증가하고 있는 것으로 해석된다.

둘째, 방문요양 서비스 이용변화 네 집단 간 노인의 나이, 교육수준, 가구형태의 차이가 유의하였다. 80세 이상인 노인, 무학인 노인, 배우자가 없는 노인, 독거인이 신규로 방문요양 서비스를 이용하는 비율이 높았다. 이러한 본 연구의 결과는 방문요양 서비스 이용 결정요인으로 노인의 신체적 건강을 꼽은 선행연구[12,17]와 같은 결과이다. 결국 노인의 나이가 많아짐에 따라 신체적 기능이 떨어지고[20], 독거로 혼자 생활하는 노인을 케어해 줄 부양자가 없기 때문에 방문요양 서비스를 이용한다고 볼 수 있다. 노인장기요양보험제도에서 일상생활 수행능력은 노인들의 신체적 기능을 판단하는 중요 요소가 되며[21], 그밖에 방문 조사 결과, 의사 소견서, 특기 사항 등을 기초로 노인의 기능 상태 및 장기요양이 필요한 정도 등을 고려하기 때문에[2], 독거노인의 경우 장기요양 등급판정 시 좀 더 유리할 수 있다는 점도 작용한 것으로 보인다.

셋째, 방문요양 서비스를 지속적으로 이용하는 노인은 신체적 건강상태가 좋지 않고, 정신건강 역시 부정적이었으며 가족관계 건강 역시 부정적이었다. 즉, 가장 취약한 집단이었다. 이러한 결과는 방문요양 서비스를 이용하거나 이용한 경험이 있는 노인의 정신건강이 좋지 않다는 점을 보여주는 결과이다. 방문요양 서비스를 이용하는 노인의 정신건강이 이용하지 않는 노인에 비해 정신건강이 좋지 않다는 선행연구[18]를 고려하면 이해가 되는 결과이나, 그럼에도 노인장기요양보험제도의 설계에 있어서 노인의 신체적 건강만이 아니라 정신적 건강 측면을 고려했어야 함을 보여주는 결과이다. 현재 노인장기요양 등급의 인정점수는 주로 신체적 기능과 인지적 차원에 집중되어 있기 때문에[2], 신체적 건강상태가 좋지 않은 것은 당연한 결과이나, 정신건강 역시 부정적이라는 점은 정책 입안자의 입장에서 고려해야 할 요소이다. 노인장기요양보험제도는 현재 ‘Aging in place’의 강조와 더불어 그 중요성이 더해지고 있는 서비스이기 때문이다[5].

그럼에도 불구하고 방문요양 서비스를 지속적으로 이용하고 있는 집단의 정신건강이 다른 집단에 비해 낮다는 본 연구결과는, 장기요양서비스에 노인의 정신건강을 향상 시킬 수 있는 서비스가 포함되어야 함을 시사한다. 현재의 노인장기요양보험제도는 주로 일상생활 도움 및 신체적 건강 향상에 중점을 두고 있으며, 노인의 정신건강이나 가족관계 건강을 고려하지 못하고 있다. 따라서, 향후 노인장기요양보험제도에 노인의 정신건강과 관련된 케어 서비스를 비롯하여 가족관계를 향상시킬 수 있는 제도적 방안을 포함할 필요가 있다. 구체적으로 노인장기요양보험제도를 이용하는 4등급, 5등급, 인지지원등급을 받은 노인과 그 가족을 대상으로 심리상담 등을 실시하여 노년기 이후 직면하게 될 개인의 신체적, 정신적 문제를 비롯하여 배우자의 상실, 친구의 상실, 소득의 상실과 가족 갈등 등 각종 노인 문제에 대하여 심리적 도움을 줌으로써 노인의 정신건강을 향상하도록 하는 방안을 제공해야 할 것이다.

넷째, 노인 단독가구의 경우에는 ‘지속적 미이용집단’에 속할 가능성이 높다. 이는 배우자가 케어를 하는 경우, 방문요양 서비스를 이용하지 않을 가능성이 높음을 시사한다. 이러한 결과를 첫째, 노부부가 모두 건강하기 때문에 방문요양 서비스를 이용하지 않을 가능성과, 두 번째로는 가족 중 케어 서비스를 제공하는 주체가 배우자가 21.0%로 아들(12.8%), 딸(11.4%) 보다 높음을 볼 때 자신의 배우자를 마지막까지 케어해야 한다는 책임감이 작용하고 있을 가능성이 있다[5]. 본 연구에서는 두 번째의 경우에 관심을 두어, 노-노케어의 확대 적용을 위해 가족요양비의 확대의 필요성을 제안한다. 노인장기요양보험제도에서는 도서·벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역에 거주하거나, 천재지변 등의 사유로 장기요양기관이 제공하는 급여를 이용하기 어렵거나, 신체·정신 또는 성격 등의 사유로 인해 가족으로부터 장기 요양을 받아야 하는 인정자에 대하여 가족요양비를 지급할 수 있다[2]. 그러나 가족요양보호사에게 급여를 제공하는 경우 노인의 신체활동 지원을 위한 행위에 대해서만 급여비용을 산정한다. 또한, 가족요양보호사가 월 160시간 이상 일정한 직업에 종사하면서 노인에게 요양서비스를 제공한 경우에는 급여비용을 제공하지 않는다[2]. 무엇보다 가족요양보호사의 급여비용은 월 20일 범위 내에서 산정하고, 그 이상의 서비스를 제공하더라도 급여를 가산하여 산정하지 않는다[2]. 따라서 가족 외의 타인이 요양을 제공하는 경우에 비해서 현저하게 낮은 급여와 비합리적인 급여 제공 조건을 적용하고 있다. 지역사회통합돌봄이란 돌봄을 필요로 하는 대상자가 자신이 살던 곳에서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 하는 정책으로[22] 다시 말하자면 이는 함께 사는 가족이 주축이 됨을 알 수 있다. 이러한 통합 돌봄의 정책에 맞추어 가족요양비를 확대시키는 방향으로의 정책적 전환이 필요하다.

다섯째, 노인의 주관적 건강 상태가 좋은 경우에는 ‘이용 중단집단’ 즉, 방문요양 서비스를 이용하다가 중단할 가능성이 높은 것으로 나타났는데, 이는 노인장기요양보험제도의 등급 판정의 특성을 반영하는 것으로 보인다. 즉, 노인의 건강 상태가 호전되면서 방문요양 서비스의 대상자에서 제외된 것으로 해석된다. 마지막으로 가족수입 만족도가 높을수록 지속적 이용집단으로 분류될 가능성이 높았는데, 이는 방문요양 서비스를 장기간 이용하기 위해서는 가족의 수입이 어느 정도는 만족할 수준이 되어야 함을 시사한다. 역으로 봤을 때, 방문요양 서비스의 이용이 노인가구의 경제적 부담으로 작용하고 있음을 보여주는 결과로써, 방문요양 서비스의 이용이 가구의 경제적 부담으로 작용하지 않을 수 있도록 본인 일부부담금 경감 대상자를 확대하여 서비스 이용에 따른 비용 부담을 낮추는 등의 제도적 보완이 필요하다.

마지막으로, 보건복지부에서는 2022년 제3차 장기요양 기본계획 수립 방향을 의료-요양-예방의 연속성을 확보하고 재가 지원을 강화하는데 두고 있는데, 이는 이용자나 가족의 욕구와 환경에 따라 선택할 수 있는 급여의 범위와 이용방식의 다양한 조합이 가능하도록 제도를 개선하여 자신의 집에서의 일상생활을 최대한 지원하는 것이다[23]. 이러한 제도 개선의 방향은 장기요양 수급자가 지역사회에서 본인의 집에 머물면서 장기요양 재가급여 이용을 통해 일상생활을 유지하는 것으로 Ageing in place를 지향하는 정책 방향에 비출 때 매우 긍정적이다[8]. 그런데 이용자의 선택권을 강화하기 위해서는, 대상자 각각의 욕구에 맞는 서비스를 지원하기 위해 원활한 인력 수급은 절대적으로 필요하다. 노인장기요양보험 통계에 따르면 장기요양서비스 제공 인력은 요양보호사가 90.1%로 절대적인 비율을 차지하고 있으며, 사회복지사 6.0%, 간호사 0.7%, 간호조무사 2.6%, 물리(작업)치료사 0.5%[24]로써, 비율이 상대적으로 낮은 간호 ‧ 재활 인력을 확충할 필요가 있다. 특히 재가복지 분야에 종사하는 간호사의 경우, 제도 초기부터 지속적으로 감소해 2020년 기준 1,940명이 종사하고 있는 것으로 나타나 사회복지사(22,642명)의 8.5% 수준이며, 간호조무사(5,185명)와 비교해 보았을 때도 37.4%의 수준에 머물러 있는 것으로 나타났다[25]. 방문간호서비스 제공 인력으로 간호사의 편입을 유도하기 위해서는 경력에 따른 급여 가산제도를 도입하여 업무의 전문성에 따른 급여의 현실화를 도모할 필요가 있음을 제안한다.

본 연구는 한국복지패널 12차(2017년) 데이터와 15차(2020년) 데이터의 자료를 결합하여 장기 종 ‧ 단적 관점에서 방문요양 서비스 이용 여부의 변화 및 이용 여부 변화의 결정요인을 파악하여 향후 노인장기요양보험제도 운영 방안 및 간호학적 중재 방안을 위한 기초자료로 활용하는 데 목적이 있었다. 본 연구결과 방문요양 서비스를 지속적으로 이용하지 않는 노인의 수가 가장 많았는데, 주로 배우자가 있는 집단이었다, 또한, 방문요양 서비스를 지속적으로 이용하는 노인은 신체적 건강, 정신건강 및 가족건강의 수준이 가장 낮은 취약 집단이었고, 노인의 건강 상태가 좋은 경우 이용 중단집단에 속할 가능성이 높았다. 따라서 노인의 사회인구학적 특성 및 건강특성이 방문요양 서비스의 이용변화에 영향을 미친다고 결론을 내릴 수 있다. 또한 본 연구의 결과에 기반해서 노인장기요양보험제도의 등급판정 시 신체적 건강 및 인지적 건강만이 아니라 노인의 정신건강에도 관심을 두어야 한다는 점과, 배우자를 케어하는 부양자를 위한 가족요양비의 확대 지급의 필요성을 제안하였다.

그런데, 한국복지패널 데이터의 제한으로 인해 방문요양 서비스 이용 대상자의 급여유형 변경 및 급여이용 중단 등의 제도 이용변화의 원인에 대해서는 파악할 수 없었다. 향후 노인장기요양보험제도 이용변화의 실태를 비롯하여 이용변화의 원인을 파악할 수 있는 데이터가 확보된다면, 노인장기요양보험제도의 종단면 연구가 보다 면밀하게 분석되어 좀 더 의미 있는 결과를 도출 할 수 있을 것으로 판단된다. 또한 본 연구에서는 12차(2017년) 데이터와 15차(2020년) 데이터를 통합하여 방문요양 서비스의 이용집단을 구분하였으나, 12차 이전 어느 시기에 방문요양 서비스를 이용하였는가를 통제하지 못했고, 12차 이전의 ‘이용 중단 후 신규 이용’으로의 편입, ‘이용 중단 후 현재 미이용’ 등의 현황을 통제하고 분석하지 못하였다. 따라서 현재 지속적 미이용집단에 속한 노인 혹은 신규 이용집단 노인일지라도 12차 이전에 방문요양 서비스를 이용했었을 가능성이 있고, 이러한 특성이 본 연구의 결과에 영향을 미쳤을 것이다. 후속 연구에서는 이러한 점을 고려한 연구설계와 통계분석방법의 적용이 필요하다는 점을 제안한다.