서론
1. 연구의 필요성
세계보건기구(World Health Organization)의 자료에 따르면, 최근 치매는 전 세계적으로 사망원인 7위를 차지하고 있으며, 5,500만 명이 넘는 사람들이 치매를 앓고 있다[1]. 거의 모든 국가에서 노인인구가 증가하기 때문에 이 수치는 2030년에는 7,800만 명, 2050년에는 1억 3,900만 명으로 증가할 것으로 예상된다[1]. 2019년 추정되는 전 세계 치매의 총 사회적 비용은 미화 기준 1조 3,000억 달러였으며, 치매환자 수와 돌봄 비용이 모두 증가함에 따라 이러한 비용은 2030년까지 미화 2조 8,000억 달러를 넘어설 것으로 예상된다[1]. 2025년에 초고령사회로 진입할 것이 예상되는 우리나라 역시 치매인구와 치매관리비용이 증가하고 있다. 2021년 기준, 65세 이상 추정 치매환자 수는 88만 6,173명으로 전체 65세 이상 노인인구의 10.3%를 차지하였으며, 2060년에는 치매환자 수가 332만 명으로 증가하여 전체 65세 이상 노인인구의 17.7%를 차지할 것으로 예상된다[2]. 또한 치매환자 연간 총 관리비용은 2021년 약 18조 7억 원으로 추정하고 있으며, 2040년에는 약 56조 9천억 원까지 증가할 것으로 추정된다[3].
치매환자 수의 증가는 치매관리비용의 증가뿐만 아니라 사회적, 경제적 부담의 증가를 야기하므로 이에 대비하기 위해 국가적 차원에서 치매관리의 필요성이 대두되었고, 여러 국가들은 다양한 치매관리정책을 마련하였다[4]. 우리나라도 치매환자와 그 가족들의 부담을 덜어주고자 2017년 ‘치매국가책임제’가 시작되면서 전국 256개 치매안심센터가 설치되었고, 치매 관련 상담 및 조기 검진, 치매환자 등록•관리, 치매 예방 및 교육, 맞춤형사례관리, 치매환자 쉼터 운영, 가족 및 보호자 지원, 인식개선 교육 및 홍보와 같은 여러 가지 사업을 통해 치매환자와 가족들을 지원하고 있다[5]. 이러한 치매안심센터의 서비스 중 맞춤형사례관리는 ‘치매환자의 돌봄 사각지대를 해소하고, 신체, 심리, 사회, 환경적 요구와 관련된 문제에 집중 개입함으로써 삶의 질 향상’을 목적으로 시행되고 있다[5].
일반적으로 사례관리는 환자 안전, 돌봄의 질 및 비용 효과적인 결과를 증진하기 위해 의사소통과 이용 가능한 자원을 통해 개인 및 가족의 포괄적인 건강 요구를 충족시키는 옵션 및 서비스에 대한 사정, 계획, 촉진, 돌봄 조정, 평가 및 옹호하는 협력의 과정이다[6]. 질병 관리와 달리 사례관리는 단일 프로토콜을 적용할 수 없고 관리하기 어려운 복잡한 상황을 관리하는 데 적합하며[7], 사례관리를 통해 치매 돌봄의 연속성을 제공하고 대상자 욕구에 유연하게 대처하여 문제를 조기에 관리함으로써 치매환자에게 도움을 줄 수 있다[8]. 국제알츠하이머협회 역시, 의료비용 측면과 더 나은 결과를 위해 적절하게 훈련된 전문가가 다학제팀과 협업하여 치매 여정의 각 단계의 복잡한 돌봄 경로에서 치매환자와 가족들을 안내할 수 있는 사례관리 접근 방식을 개발할 것을 권고하고 있다[9].
문헌 고찰을 통해 국외 치매관리 모델 및 프로그램을 살펴보면, 크게 지역사회기반 치매사례관리와 임상기반 치매관리로 나누어 볼 수 있다. 지역사회기반 치매사례관리는 지역사회에 거주하고 있는 치매의심환자와 치매환자, 그리고 그들의 가족을 대상으로 돌봄이 요구되는 문제들을 조기에 발굴하고 포괄적이고 집중적인 간호 또는 의료서비스와 지역사회 내 이용 가능한 서비스 제공 및 자원연계에 중점을 두고 있다[8,10,11]. 반면, 임상기반의 치매관리는 병원을 이용하고 있는 치매환자와 가족을 대상으로 의학적, 행동적, 정신사회학적인 측면의 적극적 치료 및 관리에 초점을 두고 있다[11,12]. 이와 같이 두 가지 체계는 대상자와 관리의 초점에는 차이를 보이지만 치매환자들의 시설 입소를 지연시키고 보다 오랫동안 가정에서 지낼 수 있도록 도우며 치매환자와 가족들의 삶의 질을 증진시키는 것이 궁극적인 목표라는 점에서 공통점을 가지고 있다.
국내 치매안심센터 맞춤형사례관리는 지역사회기반의 치매사례관리로서, 다학제 간 협력을 통한 팀 접근으로 시행할 것을 권장하며 간호사 또는 사회복지사를 팀의 필수 전담인력으로 포함하도록 하고 있다[5]. 맞춤형사례관리는 돌봄의 사각지대에 놓인 치매환자를 대상으로 각각의 기준에 따라 응급, 집중, 일반관리 대상으로 구분하여 최대 5년까지 맞춤형 서비스 제공 및 모니터링을 시행하고 있다[5]. 제4차 치매관리 종합계획[13]의 내용에 따르면, 2018년 1만 3천 건 시행되었던 치매안심센터 맞춤형사례관리는 2020년 10만 2천 건으로 그 수행 건수가 약 8배가량 증가하였고[13], 치매안심센터 조직구성에 사례관리 전담팀을 구성하도록 하였으며, 대상자별 전담 사례관리자를 지정하도록 하고, 전담 사례관리자 수를 증가 하려는 세부계획을 통해 차별화된 맞춤형사례관리를 제공하고자 노력을 기울이고 있다[5,13]. 그러나 맞춤형사례관리의 대상자와 서비스 기간이 제한적이라는 점과[14], 대상자별 특성화가 미흡하다는 점이 지적되고 있다[13]. 2017년 치매국가책임제 이후 단기간 동안 정부의 주도로 맞춤형사례관리 사업의 양적 증대를 이루었고, 우리나라의 노인인구 및 치매환자 수의 증가를 고려하면 앞으로 맞춤형사례관리의 수요는 더욱 증가할 것으로 예상되지만, 맞춤형사례관리를 둘러싼 질적 성장은 여전히 남아 있는 과제이다. 국내 치매사례관리 관련 선행연구를 살펴보면, 치매안심센터 사례관리자의 경험에 대한 현상학적 연구[15]가 진행되었으나 이는 사례관리자의 스트레스 등 개인적인 측면의 경험에 초점을 맞춘 연구로 맞춤형사례관리의 조직적인 측면이나 앞으로 나아갈 정책적인 방향에 대한 구체적인 제안을 하기에는 부족하다. 따라서 맞춤형사례관리의 내실화를 위한 발전 방안을 모색하기 위해서 현장에서 사례관리 업무를 담당하고 있는 실무자들의 경험을 토대로 맞춤형사례관리의 발전 방안에 대한 의견을 심층적으로 탐색하는 것이 무엇보다 필요하다. 맞춤형사례관리라는 특정 주제에 초점을 두고 참여자들의 경험과 의견을 모으기 위해서는 포커스 그룹 인터뷰가 적합하다고 생각된다. 왜냐하면 포커스 그룹 인터뷰는 연구 주제에 대해 집중된 자료를 수집할 수 있으며, 그룹의 상호작용을 통해 참여자의 의견이나 경험에 대한 깊은 통찰력을 얻을 수 있기 때문이다[16].
이에 본 연구는 치매안심센터의 맞춤형사례관리 업무를 담당하고 있는 실무자를 대상으로 포커스 그룹 인터뷰를 실시하여 맞춤형사례관리의 실제를 파악하고 이를 기반으로 맞춤형사례관리의 발전 방안을 제시하고자 하였다.
연구방법
Ethic statement: This study was approved by the Korea University Institutional Review Board (IRB) (IRB No. 1040548-KU-IRB-18-84-A-2(R-A-1)). Informed consent was obtained from the participants.
1. 연구설계
본 연구는 치매안심센터에서 시행하는 맞춤형사례관리의 실제와 그에 대한 의견을 조사하고 발전방안을 탐구하기 위해 포커스 그룹 인터뷰 방법을 이용한 질적 내용분석 연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 치매안심센터에서 맞춤형사례관리 업무를 주로 담당하고 있는 실무자들로 S시 광역치매센터 사무국장에게 추천을 받아 모집하였다. 선정기준은 치매안심센터에서 3년 이상 근무하고, 맞춤형사례관리 업무 현황에 대해 잘 알고 있는 실무자이고, 본 연구의 목적과 방법에 대한 설명을 이해하고 적극적으로 연구 참여에 동의한 대상자로 선정하였다. 사례관리자는 간호사, 사회복지사, 전문 치료사와 같이 국가가 인정하는 면허 또는 전문자격증을 소지해야 하는 점[17]과 그룹의 참여자들이 자신의 의견을 공유할 수 있는 적절한 기회와 생각의 다양성을 보여주기에 6∼10명의 참여자가 적절하다는 점[16]을 고려하여 최종 연구참여자는 S시의 5개 구 치매안심센터에서 근무 중인 간호사 5인, 사회복지사 1인, 작업치료사 1인으로 총 7인으로 구성된 한 그룹으로 모집하였다. 이들의 평균연령은 40세이고, 치매안심센터 근무 경력은 평균 9.1±2.7년이었다.
3. 자료수집
포커스 그룹 인터뷰 질문은 국내외 치매사례관리와 관련된 문헌 고찰 내용을 바탕으로 맞춤형사례관리의 실제 운영 방식과 어려움, 개선방안의 측면에서 참여자들의 의견을 얻을 수 있도록 반구조화된 질문으로 구성하였다. 연구 책임자가 인터뷰 진행의 흐름을 고려하여 질문의 초안을 구성하고, 참여 연구원들의 합의과정을 거쳐 최종 질문을 개발하였으며 세부적인 내용은 Table 1과 같다. 포커스 그룹 인터뷰는 2018년 4월 K대학교의 조용한 세미나실에서 시행하였으며 약 120분 동안 연구책임자에 의해 진행되었다. 모든 인터뷰 내용은 참여자의 동의를 구한 후 녹음을 하였다. 연구책임자가 인터뷰의 진행자(moderator) 역할을 하였고, 진행자가 주제를 소개하고 간단한 토의의 기본 원칙에 대해 설명한 후 인터뷰에 참여한 실무자들이 간단하게 자기 소개를 하면서 인터뷰를 시작하였다. 핵심 질문에 대한 토의는 매 질문마다 충분한 토의를 한 후 다음 질문으로 넘어가기 전 논의된 내용에 대한 합의를 확인하였고, 필요시 보조 질문을 사용하였다. 각 참여자들이 마지막 정리 진술을 하면서 인터뷰를 마무리하였다. 참여 연구원들은 조력자(facilitator)의 역할을 하면서 인터뷰 현장에 참여하여 인터뷰 내용의 녹음과 참여자들이 편안한 환경에서 인터뷰에 참여할 수 있도록 도왔으며, 인터뷰의 맥락적인 세부 사항이나 표정, 어조 등의 비언어적 표현을 관찰하여 현장 노트를 기록하였다. 연구책임자와 참여 연구원들 모두 참여자들의 이야기를 개방적인 태도로 경청하며 참여자들의 관점을 이해하려고 노력하였고, 인터뷰 참여자들에게 문헌 고찰을 통해 분석 및 정리한 국내외 치매사례관리 관련 내용들을 사전에 배포하여 인터뷰 시 상호작용을 극대화하였다.
4. 자료분석
녹음된 인터뷰 내용은 인터뷰 현장에 참석했던 참여 연구원들에 의해 필사되었고, 이를 바탕으로 핵심 개념과 주제에 따라 조직하고 통합하는 과정인 내용 분석(content analysis) 방법으로 분석하였다[18]. 4명의 참여 연구원들은 필사 자료를 반복해서 읽으며 포커스 그룹에서 토의된 질문을 중심으로 의미 있는 단어나 문장 또는 단락을 중심으로 개방 코딩을 시행하였다. 개방 코딩 결과를 중심으로 의미가 유사한 자료끼리 분류하여 핵심 주제와 하위 주제를 선정하였다. 연구책임자와 참여 연구원들은 각자 따로 자료를 분석하였고, 결과의 신뢰도와 타당도를 높이기 위해 수차례 반복하여 연구모임을 통해 분석 결과에 대해 논의를 한 후 최종적으로 결과를 도출하였다.
5. 연구의 엄밀성(trustworthiness)
본 연구의 신뢰도와 타당도를 확보하기 위해 Lincoln과 Guba가 제시한 질적연구의 평가기준[19]을 충족하도록 노력하였다. 먼저, 신뢰성(credibility) 확보를 위해 연구 현상과 관련된 경험이 있는 참여자들을 선정하였으며, 편안한 분위기에서 개방형 질문을 통해 참여자들이 자신의 생각을 자유롭게 표현할 수 있도록 하였다. 또한 인터뷰 내용을 참여자들의 표현을 그대로 필사하고 확인하여 왜곡이나 누락을 최소화하였다. 적용 가능성(transferability) 확립을 위해 인터뷰 내용을 반복하여 읽으며 참여자들의 경험이나 생각을 이해하고 자세하게 묘사할 수 있도록 하였다. 확실성(dependability) 확보를 위해 연구자들은 연구모임을 통해 분석한 자료가 참여자들의 경험이나 생각을 잘 반영하는지, 핵심주제와 하위주제의 명명이 적절한지를 수차례 확인하였다. 확인 가능성(confirmability) 확보를 위해 연구 과정 동안 연구책임자 및 참여 연구원들은 편견을 최소화하고, 연구자의 느낌이나 경험이 참여자에게 전달되지 않도록 노력하였다.
6. 연구자 준비
본 연구의 연구책임자는 20년 이상의 노인요양시설, 요양병원, 치매안심센터의 치매환자와 치매환자의 가족에 대한 연구 경험을 가지고 있을 뿐만 아니라 포커스 그룹 인터뷰를 포함한 질적 연구 수행 및 출판 경험이 수차례 있어 해당 분야에 대한 이론적 민감성을 갖추고 있다. 참여 연구원들은 대학원 박사과정을 통해 치매환자와 그들의 가족 및 치매사례관리에 관련된 국내외 문헌을 폭넓게 고찰하였으며, 질적연구방법론 수업을 통해 포커스 그룹 인터뷰 및 내용 분석 방법에 대해 충분히 이해하고 연구에 참여하였다.
7. 윤리적 고려
본 연구는 연구자 소속 대학교 윤리심의위원회의 연구 승인(IRB No. 1040548-KU-IRB-18-84-A-2(R-A-1))을 받고 진행하였다. 인터뷰 참여자들에게 연구의 필요성과 목적, 진행 과정, 주요 질문, 소요 시간 등에 대해 설명한 후 연구 참여에 대한 동의서를 서면으로 받았다. 또한 연구에 참여하는 동안 언제든지 인터뷰를 중단하거나 연구 참여 의사를 철회할 수 있으며 이로 인한 어떠한 불이익도 발생하지 않음을 설명하였다. 인터뷰 진행 과정에 대한 설명과 함께 토론 내용은 녹음될 것이며 연구대상자의 표정이나 몸짓 등의 비언어적인 의사소통을 메모할 수 있다는 내용에 대한 구두 동의를 얻었으며, 수집된 자료들은 연구를 위한 자료로만 사용할 것임을 설명하였다. 연구대상자의 개인정보를 보호하기 위해 연구대상자의 신원을 파악할 수 있는 정보에 대해 연구자는 비밀을 유지할 것이며, 연구자료는 코드화된 연구대상자 식별 정보로 기록 및 보관하였다. 또한 녹음된 자료를 필사할 때 연구대상자의 신원을 보호하기 위해 (참여자 1)과 같이 표기하여 연구대상자 개인정보가 누출되지 않도록 하였다.
연구결과
포커스 그룹 인터뷰를 통해 수집된 자료를 내용분석 방법으로 분석한 결과 3개의 핵심 주제와 14개의 하위주제가 도출되었다(Table 2). 3개의 핵심 주제는 ‘맞춤형사례관리의 업무특성,’ ‘효율적 맞춤형사례관리 운영의 방해요인,’ ‘성공적 맞춤형사례관리 발전방안’이며, 각각의 핵심 주제에 따른 하위 주제를 중심으로 서술하면 다음과 같다.
1. 치매안심센터 맞춤형사례관리의 업무특성
치매안심센터 맞춤형사례관리는 돌봄의 사각지대에 놓인 치매환자를 중심으로 시행되고 있었다. 참여자들은 대상자 욕구의 시급성과 복합성에 따라 대상자를 분류하고 치매안심센터 내부자원 및 외부자원을 활용하여 서비스를 제공하고 있었으며, 문제 상황이 재발하거나 새로운 문제가 발생하지 않는지 관찰하기 위해 추적관리를 하고 있었다.
1) 돌봄의 사각지대에 놓인 치매환자 중심의 접근
맞춤형사례관리 대상자들은 다양한 욕구와 특성을 가지고 있었으며, 그 중 가장 두드러진 특징은 독거 치매노인이나 가족이 있지만 치매환자를 돌보기 위한 지지체계가 부족한 경우로 나타났다. 또한 거동이 불편하여 치매안심센터를 방문하여 서비스를 받기 어려운 경우나 스스로 일상생활을 유지하는 데 어려움이 있는 치매환자, 주거환경이 열악하거나 기초생활 수급자에 해당하는 치매환자를 중심으로 맞춤형사례관리 서비스를 제공하고 있었다.
어르신 뭐 주로 치매사례관리 대상자분은 독거 치매어르신(이나), 독거가 아니고 가족이 있는데 가족이 건강이 안 좋거나 간혹 가족이 정신적인 문제가 있는 경우가 있어요. 그럴 경우 어르신을 돌볼 수가 없는데 이거를 장기요양 등급을 받아서 재가서비스를 받거나 이런 걸 못하시는 가족분들인거죠. 그런 분들을 사례관리하고 있구요. 치매 상태로 보면 뭐 경증은 아니시고 혼자 식사도 못하시고, 투약도 자가 투약이 안 되시고, 혼자서 일상생활이 어려운 분이시고... (참여자 5)
주거 환경이나, 환경적인 부분이 너무 취약한 부분들(에 대해) 사례관리(를) 많이 하고 있고... (참여자 4)
2) 욕구의 시급성과 복합성에 따른 대상자 유형 분류
참여자들은 맞춤형사례관리 대상자들이 가지고 있는 다양한 욕구의 시급성과 복합성 수준에 따라 대상자 유형을 분류하여 서비스를 제공하고 있었다. 첫 번째로 의식주 해결이 시급한 경우, 생존을 위협하는 상황에 처한 경우, 자해 또는 타해의 위험이 있는 경우와 같이 단시일 내로 빠른 개입과 조정이 필요한 경우, 두 번째로 욕구의 시급성과 복합성이 비교적 높고 여러 가지 방면의 중재가 필요하여 장기간 집중적인 개입을 통한 문제해결이 필요한 경우, 세 번째로 욕구의 시급성과 복합성이 상대적으로 낮아 정기적인 확인만 필요한 경우로 분류하고 있었다. 대상자 유형을 분류할 때 참여자들은 공통적으로 대상자 욕구의 시급성과 복합성을 고려하였으나 대상자 분류 유형의 통일된 명칭이나 구체적이고 명확한 분류 기준은 부재하였다.
응급 같은 경우에는 케이스가 많이 없긴 한데, 대상자가 생존의 위협에 처했을 때 사회복지사 선생님이 응급으로 대처하시는데, 대표적인 예가 자녀 학대 같은 경우, 폭행이나 학대가 심할 때, 그리고 혹서기 혹한기 때 관리, 그 냉난방 관리를 못해서 그런 적도 있고, 또 특히 혹한기 같은 경우에는 사망하실 가능성이 높기 때문에 그런 관리를 해드리고 있고, 보호자가 있지만은 관리를 전혀 안 하고 그냥 방치해버리는 그런 케이스를 응급으로 잡아서 관리를 하고... (참여자 7)
자가군은 뭐 시설에 입소했다든가 데이케어 이용한다든가 아니면 보호자가 서비스를 거부한다든가 아니면 뭐 보호자가 관리가 잘 돼서 스스로 관리를 할 수 있거나, 그리고 정기군은 아까 선생님이 말씀하셨듯이 보호자가 관리를 하고 있어서 정기적으로 잘 계시는지 확인만 하면 되는 그런 군, 그 다음에 집중군은 저희가 사례관리를 하고 있고요. 저희는 응급 이런 건 없거든요. (참여자 5)
3) 치매안심센터 내부 및 외부자원을 활용한 서비스 제공
맞춤형사례관리를 통해 제공되는 서비스는 크게 치매안심센터 내부자원을 활용하여 제공하는 서비스와 외부자원 연계를 통해 제공하는 서비스로 구분할 수 있다. 내부자원을 이용한 서비스에는 정신행동 증상 관리, 신체건강 증진을 위한 질병관리, 약물관리, 병원동행, 치매 치료비 지원, 주거환경 개선, 가스 안전 차단기 설치, 식사배달, 가족교실 및 자조모임을 통한 치매가족 지지 등이 있었다. 또한, 외부자원을 연계하여 제공하는 서비스에는 낙상 보조기구 지원, 지역 봉사단 연계, 노인보호센터 연계, 장기요양 서비스 연계 등이 있었다. 이러한 서비스들은 치매안심센터 여건에 따라 다르게 제공되고 있었다. 참여자들은 내부자원에 비해 외부자원 연계가 부족하다는 점을 함께 지적하였는데, 외부자원이 부족하더라도 대상자들에게 적절한 서비스를 제공하기 위해 내부자원을 활용하는 노력을 기울이고 있었다.
며칠 전에도 아파트에서 할머니 한 분이 옷을 벗고 돌아다니시는데, 할머니가 망상도 있고, 주민센터에 신고가 들어갔고 주민센터에서는 치매가 의심이 된다 그러니까 간호사 선생님이 나와서 봐주세요 그래서 (제가) 방문을 한 번 드렸던 적이 있는데 그 분이 일단 (치매안심센터에) 등록이 안 되셨기 때문에 저희가 (등록해 드리고), (치매)조기검진부터 시작해서 병원에서 (치매)확진 받고, 주민센터 연계해서 등급판정 받고, 요양보호사 연계하고 진행했거든요. (참여자 3)
외부가 부족하니까 내부적인 저희 자원을 최대한 활용한 케이스거든요. 이 분이 (장기요양 서비스)등급을 받은 분이기에 키움 학교를 연계를 해주고 싶었으나 연계가 안 되고 팀장님께 말씀을 드려서 이런 분을 이용을 하게 해주고 싶다고 해서 흔쾌히 허락을 해주셔서 다음 날부터 이용을 할 수 있게 도와드렸거든요. 내부자원을 강화시키는 것도 하나의 방법이 아닐까. (참여자 7)
4) 문제상황 재발 방지를 위한 사후관리
참여자들은 대상자에게 필요한 서비스를 제공하고 문제가 해결되었다고 판단이 되면, 방문 또는 전화 등의 방법을 이용하여 주기적으로 대상자의 욕구를 재확인하고 있었다. 이는 같은 문제가 다시 발생하지 않도록 하면서 동시에 새로운 문제가 발생되었는지를 확인하기 위함이었는데, 어느 정도 기간을 주기로 대상자의 욕구를 재확인해야 하는지에 대한 명확한 기준은 부재하였다.
우선은 문제를 다시 파악해야 하니까 1년은 너무 길고 6개월에 한 번은 사후관리를 해야 하는 것 같아요. 딱 정해서 6개월마다 전화를 하지는 않지만, 기본 방문간호 들어가고 1년에 한 번 치매 상태 및 현황 파악을 하고 있어서 기본적으로 1년에 한 번 전화로 사후관리 모니터링이 들어가고는 있죠. (참여자 1)
같은 문제가 두 번 발생 안 되는 게 제일 중요한 거 같아요. 해결했다고 생각했는데 안 되었을 수도 있으니까요. (참여자 7)
2. 효율적 맞춤형사례관리 운영의 방해요인
참여자들은 맞춤형사례관리 업무를 수행하면서 경험하는 어려움에 대해 맞춤형사례관리의 범위와 기준에 대한 혼란, 사례관리 업무에 집중하기에 불충분한 내부 수용력, 유관기관 및 지역사회협의체 간의 연계•협업 부족, 방문간호와 자원연계로 이원화된 업무 체계, 비현실적인 성과평가 기준을 언급하였다.
1) 맞춤형사례관리 범위와 기준에 대한 혼란
참여자들은 장기요양 서비스와 같은 다른 서비스 체계와의 사이에서 서비스의 사각지대가 발생하거나 오히려 중복 수혜가 발생하지 않도록 맞춤형사례관리 서비스 범위에 대한 명확한 기준의 필요성에 대해 언급하였다. 대상자 유형을 분류함에 있어서도 명확한 기준이 없어 사례관리자 스스로도 자신의 판단에 대한 확신을 갖지 못하고 혼돈을 표현하였으며, 맞춤형사례관리의 종결시점과 종결 후 누적된 대상자들에 대한 현실적 관리 방안에 대한 방향성의 혼란을 경험하고 있었다.
우리가 사례관리를 장기요양하고 어디 범위까지 분리해서 적용할지가 고민이거든요. 재가에 있으시면서 장기요양등급 받으신 분들을 빼게 되면 주말에 서비스를 못 받게 되는 문제가 발생하는데 보건소 방문요양 팀에서는 장기요양등급 받으신 분은 다 빼는 상황이에요. (중략) 보통 4~5등급은 재가에 계시고 3등급도 주간보호센터를 이용하시니까 그 등급과는 상관없이 시급성 여부와 실제 개입 여부의 필요성에 따라 사례관리를 하고 있거든요. 이렇게 이중으로 서비스가 제공되는 분들이 있어서... (참여자 1)
저는 집중, 응급을 구분하는 게 되게 애매했거든요. (중략) 제가 지금 이렇게 하는 것들이 맞는지는 모르겠는데... (참여자 2)
종결이 정말 어렵다. 치매라서. 이 분들이 안정이 되서 안정기에 들어서도 또 어떤 상황이 올 수도 있고 딱 종결을 시키기가 굉장히 어려운 거예요. 그 판단을 어떻게 해야 하나 그 시점을 어떻게 정해야 하나... (참여자 1)
현실적으로 종결처리하고, 사례관리 대상자가 누적이 되잖아요. 그럼 그 인원을 다 사후관리를 하는 건 현실적으로 힘들었던 거 같아요. (참여자 6)
2) 사례관리 업무에 집중하기에 불충분한 내부 수용력
참여자들은 맞춤형사례관리 업무를 잘 해내고 싶어도 사례관리 담당자 수가 부족할 뿐만 아니라 센터 내부 인력 부족으로 사례관리 담당자는 사례관리 업무 외에도 상담•검진, 쉼터지원, 가족지원, 홍보 등의 업무도 분담 받아 각각의 사례관리 업무에만 집중하기 어렵다고 언급하였다.
그런데 현실적으로 부딪힌 게 뭐냐면 일단 사례관리 인원이 없으니까 이 사람들을 일반 뭐 집중 뭐 이런 걸로 구분을 해서 가기도 너무 어려운 거에요. 예를 들면 응급이었다가 집중이었다가 일반으로 가야 되는데 그럴 만한 케이스를 발견해 낼 사람이 없는 거고 그걸 관리할 사람이 없는 거에요. 혼자서 거의, 거의 관리했었거든요. 그러다 보니까 그게 현실적인 면에서 굉장히 어렵다는 생각이 많이 들더라고요. (참여자 1)
뭐 현실적으로는 저희가 사례관리가 메인처럼 일하는 게 아니고 다른 파트들이랑 같이 인제 컴바인 되서 하기 때문에 여기에 많이 시간을 쏟기에는 제가 또 맡은 다른 부분이 있고 그래서 그런 것들이 어려움이 있었던 것 같아요. (참여자 4)
3) 유관기관 및 지역사회협의체 간의 연계•협업 부족
참여자들은 사례관리 업무를 수행하다 보면, 외부자원 연계가 필요한 경우가 많기 때문에 유관기관 또는 지역사회협의체와의 연계 및 협업의 필요성에 대해 언급하였다. 그러나 현장에서는 유관기관 또는 지역사회협의체와 체계적인 협업을 도와주는 시스템이 없고, 유관기관 담당자들 간의 친분이나 유대관계가 부족하다고 지적하였다. 아울러 이러한 어려움을 해결하기 위해 유관기관 및 지역사회협의체와의 정기적인 모임을 통해 협력적 네트워크를 형성하는 것이 도움이 될 것이라는 점을 함께 지적하였다.
제가 최근에 이런 사례들을 많이 접해봤는데, 학대나 구타 같은 경우 제가 느꼈던 점은 저희 기관도 열심히 해야 하지만 다른 기관들 보호기관, 경찰서, 주민센터 등 이렇게 합심을 해서 잘 이루어져야 하는데 이게 되게 잘 안 이루어진다는 느낌을 받았고... (참여자 7)
그런데 사례관리가 진짜 연계, 자원연계 이런 것들이 많기 때문에 담당자분을 아는 게 중요한데 실질적으로 저희 센터도 그런게 활성화가 잘 안 되어 있지만 예방 인식 및 여러 가지 그런 차원에서 저희랑 관계되어 있는 기관들을 저희가 정기적으로 모임을 주최하는 게 필요할 것 같아요. (참여자 4)
4) 사례관리와 방문간호로 이원화된 치매관리 체계
참여자들은 치매관리사업의 등록관리 사업 내에 사례관리와 방문간호가 이원화되어 운영되고 있으나 실질적인 업무내용은 분리되기 보다는 상호보완적으로 운영되는 것이 필요하다고 언급하였다.
OO시 치매사례관리 사업이 사례관리 따로, 방문관리 따로, 이렇게 되어 있거든요. (중략) 2007년도 시작할 때부터 방문간호는 있었었고, 2009년도에 사례관리가 생기면서 이원화되어 가지고 제가 그거를, 저희도 그렇고 저희 직원들 전부, 합쳐 달라고 얘기를 수만(여러 차례) 말씀을 드렸는데도 불구하고 따로 가야 된다 계속 얘기를 해가지고, 사실은 방문간호도 사례거든요, 근데 그거를 두 개를 분리해서 가다 보니까 저희 같은 경우는 이제 방문 쪽에서, 방문간호 쪽에서는 그렇게 대상자 가족을 통해서 정신행동증상을 수정해주는, 그런 것들을 위주로 가지고 갔고, 사례관리 쪽은 우리 이제 자원연계 그런 지역자원 연계 쪽으로 많이 사례를 치중했었고 (중략) 앞으로는 사례는 그 두 개가 이렇게 보완되고 같이 가야 되지 않을까... (참여자 1)
5) 비현실적인 성과평가 기준
참여자들은 현재 사례관리 업무 성과평가 기준은 사례관리 1건으로 인정되는 방문 횟수가 10회로 정해져 있는데, 이는 양적 실적만을 평가하는 것이며 현실과는 맞지 않는 평가 기준이라고 언급하였다.
5회기 하면 한 케이스가 안 되서요. 저희가 일단 무조건 25 케이스 하려면 250번을 갔다 와야 돼요. (중략) 왜냐하면 한 번 시작을 하면 10회를 가야 한 케이스로 쳐주거든요. 그러니까 탈락을 하면 안 되는 거에요. 무조건 열 번이고 열두 번이고 이 분들이 일반으로 갈지언정 열 번을 가야 되는 거죠. (참여자 1)
3. 성공적 맞춤형사례관리 발전방안
맞춤형사례관리를 성공적으로 수행하기 위한 발전방안으로는 표준화된 맞춤형사례관리 업무 매뉴얼의 개발, 사례관리자 업무 수용력의 양적 질적 확대, 다학제적 팀 접근 활성화, 유관기관 간 협업 네트워크 구성, 맞춤형사례관리에 대한 적극적 홍보가 필요한 것으로 확인되었다.
1) 표준화된 맞춤형사례관리 업무 매뉴얼 개발
참여자들은 맞춤형사례관리의 구체적인 기준과 업무 범위를 제시해 주며, 상황에 따른 사례관리자의 역할을 제시해 줄 수 있는 실질적인 내용을 포함한 사례관리 업무 매뉴얼의 필요성에 대해 언급하였다.
우리가 어느 수준의 대상자를 사례관리해야 하고 어느 정도까지 사례관리를 해야 하는지 그걸 정해 주는 게 필요한 거 같아요. (참여자 1)
지금 저희는 자원봉사자분을 위한 매뉴얼 하나만 가지고 있어서 그런 매뉴얼은 도움이 되는 거 같아요. 상황에 따라 대처에 대한 것도 제시가 되어 있고 사례별로 개입할 때 구체적으로 제시해주는 부분들이 필요하거든요. (참여자 6)
2) 사례관리자 업무 수용력의 양적 질적 확대
참여자들은 맞춤형사례관리를 성공적으로 수행하기 위한 전략으로 사례관리자 업무 수용력의 양적 질적 확대를 언급하였다. 사례관리자의 전문성을 강화시키고 폭 넓은 서비스 제공을 조정할 수 있도록 직무교육과 정보를 제공받기를 희망하고 있었으며, 한정적인 내부 및 외부자원을 유기적으로 활용하고, 자원을 발굴하는 사례관리자의 역량이 중요하다고 언급하였다. 또한 무엇보다 체계적이고 효율적인 사례관리 업무를 위해 인력 충원이 시급하다고 언급하였다.
일단은 사례관리를 하려면 인력이 가장 중요한 거 같고요. (중략) 이제 인력을 늘려야 되는데 어느 방향으로 어떻게 가야 되느냐 과연 포커스를 어떻게 맞춰야 되느냐에 대해서 걱정을 좀 많이 하고 있는 차에... (참여자 1)
선별업무를 주요 업무로 담당했던 간호사 선생님들이 사례관리를 하면 기본적으로 연계하는 업무처리를 잘 모르시는 경우가 있어요. 안시스(치매안심통합관리시스템)는 특히 사례관리가 폭넓게 이루어지다 보니까 직원들에게 정보나 자원 및 교육이 많이 이루어져야 할 거 같아요. 왜냐하면 조기검진 담당하시는 선생님들은 사례관리 파트로 업무를 맡게 되실 경우 생소하시는 경우가 많거든요. (참여자 3)
어르신 대상자 욕구에 따라서 비공식 자원이 필요할 때가 있거든요. 예를 들어 낙상을 많이 하는 어르신 같은 경우 미끄럼 방지 매트가 필요할 경우가 있거든요. 그런 때 같은 경우에는 직접 기업체에 연락을 해서 이러이러한 사례가 있는데 후원해줄 수 있는지 이렇게 직접 좀 발굴이 필요하거든요. 수시로 담당자가 발굴을 하고 담당자 역량도 중요한 것 같아요. 얼마나 적극적으로 할 것이냐. (참여자 6)
3) 다학제적 팀 접근 활성화
참여자들은 ‘치매’라는 질환적 특성을 고려한 건강관리와 자원연계는 사례관리자 혼자서 하기 어려운 일이며, 여러 전문가들의 협조와 도움이 필요하기 때문에 다학제적 팀 접근을 통한 통합적인 서비스 제공이 이루어져야 한다고 지적하였다. 특히, 간호사, 사회복지사, 작업치료사 등의 전문 인력이 포함되어야 하며, 대상자의 욕구를 사정한 결과에 따라 어떤 서비스가 필요하고 적합한지에 대해 사례 회의를 통해 논의가 필요하다고 언급하였다.
저희 같은 경우에는 사회복지사가 담당을 해서 치매 전문자원봉사단을 활용해서 운영을 했는데, 앞으로는 간호 파트나 작업치료사 파트랑 전문 영역을 잘 활용해서 통합적인 서비스가 이루어져야 될 거 같다는 생각이 들고... (참여자 6)
앞으로는 구성이 필요할 것 같긴 해요. (중략) 사회복지사 2명, 간호사 2명, 작업치료사 1명 이렇게 사례관리팀을 구성을 했어요. 아직 한 번도 하진 않았지만 이제 이렇게 가야 하지 않겠나. 같이 5명 다 못 나가도 나가서 평가하고 평가한 것 공유하고 이 대상에게 어떤 서비스를 어떻게 줄까 논의 좀 하고 하는 게 어떻겠느냐 해서 구성하고 시작을 하려고. (참여자 2)
4) 유관기관 및 지역사회협의체 간 협업 네트워크 구성
참여자들은 사례관리자들이 적절한 서비스를 제공하거나 연계하기 위해서 관련 기관 간의 체계적인 협력과 네트워크가 필요하며, 더불어 같은 대상자에게 중복된 서비스를 피하고 효율적인 맞춤형사례관리를 제공하기 위해서 관련 기관 간의 시스템이 연동이 필요하다고 지적하였다.
저희도 외부자원을 협의나 민간 회의를 가서 정보도 얻고. 저희도 사업 공유하면서 협조도 얻고 서로 관계, 잘 지내는 게 중요하더라구요. (중략) 자원연계 할 때 기관의 담당자 간의 담당자가 하는 일, 연락처, 자원연계 리스트가 잘 필요할 것 같다고 생각이 들고 각 기관의 담당자들하고 친분. 제가 그 사회복지관이 너무 바쁘거든요. 그 분하고 친분이 없을 때는 도시락이 필요해서 의뢰를 드렸는데 전화가 안 오는 거예요. 너무 바쁘다고. 안면을 트고 친분이 있으니까 바로 해주고.. 아, 이런 것도 중요하구나... (참여자 6)
저희는 구청 안에 있다 보니까 복지팀에 연계하는 부분은 쉬운 편인데 구청에서의 시스템이 연동되지 않아서 간혹 외부 사례관리팀에 연계하거나 회의를 할 때 어려운 점이 있거든요. 같은 대상자를 선정해서 효율적으로 일을 해 나갈 수 있도록 시스템이 연동되는 게 필요할 거 같아요. (참여자 3)
5) 맞춤형사례관리에 대한 적극적 홍보
참여자들은 성공적인 맞춤형사례관리를 위해 사례관리 대상자와 유관기관을 포함한 지역사회 전반에 걸친 적극적인 홍보가 필요하다고 언급하였다. 맞춤형사례관리 서비스를 제공하기 위해서는 사례관리자가 대상자에게 신뢰를 얻는 것이 중요한데, 지역사회 주민들이 맞춤형사례관리 사업에 대한 인식과 정보가 부족하다 보니 대상자와의 관계를 시작하는 데에도 어려움을 경험하게 되고, 유관기관들도 맞춤형사례관리 사업에 대해 잘 모르고 있어 자원연계를 위한 협업과 호응을 이끌어 내는 데에도 방해요인이 된다고 지적하였다.
제가 봤을 때 그 분들의 특성은 우선 저한테 이제 프로그램 하겠다고 신청을 하셨지만 말로만 ‘하겠다’ 해놓고 제가 직접 갔을 땐 ‘안 하겠다’고 쫓아냈던 경험도 되게 많았었고. (참여자 7)
타 기관도 실제로 치매지원센터가 어떤 일을 하는지 많이 모르는 기관들이 되게 많구요. (참여자 4)
대상자가 저희를 얼마나 신뢰를 해줄지가 중요하다고 보거든요. 그렇기 위해서는 인식 개선이나 센터도 도움 요청이 들어왔을 때 얼마나 유연하게 신속히 대처할 수 있는 인식개선 사업이나 치매안심센터에 대한 적극적인 홍보가 갖춰줘야 할 거 같습니다. (참여자 7)
논의
본 연구는 국내 치매안심센터를 중심으로 시행되고 있는 맞춤형사례관리의 실제를 파악하고 성공적 사례관리를 위한 발전방안을 수립하기 위해 수행되었다. 우리나라의 맞춤형사례관리는 2017년 정부의 치매국가책임제 이후 치매안심센터의 확충과 함께 전국적으로 시행되면서 양적증대는 이루었으나 좀 더 체계화되고 안정화될 필요가 있다. 따라서 본 연구는 2018년 치매안심센터에서 사례관리 업무를 담당하고 있는 실무자들을 대상으로 포커스 그룹 인터뷰를 시행하였고, 수집된 자료를 분석한 결과를 기반으로 현재의 상황과 연결하여 맞춤형사례관리가 앞으로 나아갈 방향에 대해 논의하고자 한다. 다만 본 연구는 일 개 시의 5개 구에서 위탁의 형태로 운영되고 있는 치매안심센터에서 근무하고 있는 현장 실무자 7인으로 구성된 1개의 포커스 그룹을 이용하여 자료를 수집하였기 때문에 자료의 포화도 측면에서 제한적일 수 있다.
먼저 치매안심센터의 맞춤형사례관리는 인구학적 특성과 상황적 특성을 고려하여 돌봄의 사각지대에 놓인 치매노인을 중심으로 서비스 제공이 이루어지고 있으며, 2022년부터는 초기 치매환자까지 그 대상자 범위를 확대[5]하여 초기 집중 관리를 통해 치매 증상의 악화를 예방하고 더욱 전문화된 치매 관리와 돌봄을 제공하기 위해 노력을 기울이고 있다[13]. 본 연구결과에 따르면, 우리나라 치매안심센터 맞춤형사례관리는 대상자의 욕구 수준의 시급성과 복합성에 따라 대상자군을 3가지로 분류하고 있었다. 사례관리는 장기적인 문제를 가지고 있는 대상자들을 관리하는 데 시간이 많이 소모되고 노동집약적인 접근 방식이기 때문에 가장 혜택이 필요한 대상자를 효율적으로 선정하는 것이 중요하다[20]. 따라서 이러한 대상자 분류 과정을 운영하는 것은 바람직하다. 다만 대상자 분류군의 명칭 통일과 명확한 기준의 확립이 필요하며, 영국의 ABC 모델[21]에서와 같이 대상자 분류의 각 군집별로 차별화된 맞춤형 서비스를 제공할 수 있도록 하고 대상자의 욕구 변화 시 각각이 군집별로 유연한 이동이 가능할 수 있도록 서비스 제공 체계를 발전시킬 필요가 있다. 맞춤형사례관리에서 제공되는 서비스를 크게 내부자원을 활용한 서비스와 외부자원 연계를 통한 서비스로 나눌 수 있지만 이는 이원화된 서비스 제공을 의미하는 것은 아니다. 두 가지 자원을 상호보완적으로 활용하기 위해 사례관리자의 역량 개발과 문제해결에 적합한 타 기관으로의 연계와 협업이 유기적으로 이루어질 수 있는 네트워크 형성이 필요하다. 또한 맞춤형사례관리는 대상자의 욕구나 문제 상황이 재발하는 것을 예방하기 위해 대상자의 주요 문제가 해결된 이후에도 주기적인 모니터링을 통한 사후관리를 하고 있다. 이와 같이 예방적이고 시기적절한 후속 조치는 성공적 사례관리의 중요한 요소[22] 중 하나이지만 사례관리자가 능동적으로 문제해결을 이끌어갈 수 있는 적절한 담당 건수를 유지하기 위해 명확한 종료 기준을 확립하는 것 또한 필요하다[20,22].
본 연구에서 확인한 맞춤형사례관리의 실제를 기반으로 그동안의 양적 성장을 토대로 질적 성장을 이루기 위해 나아갈 방향을 다음의 다섯 가지로 요약할 수 있다.
첫째, 치매안심센터 맞춤형사례관리 매뉴얼의 효과 확인 및 개정이 필요하다. 2018년 자료수집 당시 참여자들은 대상자 유형 분류에 대한 기준과 사례관리의 정의 및 업무 범위가 불확실하여 고민과 혼란을 경험하고 있었기 때문에 성공적인 맞춤형사례관리를 위해 가장 시급한 것이 표준화된 사례관리 업무 매뉴얼의 개발이었다. 이러한 요구를 바탕으로 국내 치매안심센터 맞춤형사례관리의 모델을 제시하고 대상자 선정부터 사정, 계획, 수행, 평가의 절차에 대한 구체적인 예시를 통해 업무 범위와 기준을 제시하는 치매안심센터 맞춤형사례관리 매뉴얼이 개발되었다[23]. 본 연구의 결과가 매뉴얼 개발의 기초자료로서 국내외 선행연구를 통해 확인된 기본적이고 필수적인 요소들 외에도 우리나라 현실적 여건과 사례관리 담당자들의 요구를 반영한 자료를 제공했다는 데 그 의의가 크다. 하지만 2019년부터 현재까지 매년 보건복지부 치매정책 사업안내에서 맞춤형사례관리의 대상자 선정, 사례관리 절차 및 기간 등 정부의 정책이나 현장의 요구에 따라 변경된 부분들이 반영되지 못한 채 지금까지 현장에서 사용되고 있다. 따라서 그 동안 현장에서 매뉴얼을 사용하면서 효과적인 측면과 개선이 필요한 측면을 확인하고, 보건복지부 치매 정책 사업에서 변경된 내용들을 반영한 매뉴얼의 수정보완이 필요하다. 또한 수정보완된 매뉴얼의 내용이 현장에 잘 반영될 수 있도록 치매안심센터에서 사용하는 전산시스템인 치매안심통합관리시스템(Ansim Integrated System)의 고도화 작업이 함께 필요하다. 더 나아가 치매안심통합관리시스템이 국민건강보험이나 장기요양보험 데이터 베이스와 연계가 된다면 서비스 진입, 전출, 재진입 등 대상자 모니터링이 가능하여 서비스 제공의 사각지대나 서비스 중복 수혜를 예방하고 효율적인 업무에도 기여할 수 있을 것이다.
둘째, 맞춤형사례관리의 질적 성장을 위해 사례관리자 인력 충원과 전문성 강화가 무엇보다 시급한 문제이다. 먼저, 사례관리자 업무 수용력의 양적 증대를 위해서는 사례관리 전담 인력의 확대와 치매안심센터 인력 고용의 안정성이 동시에 해결되어야 한다. 전국의 치매안심센터의 고용충족률은 평균 76.0%에 그치고 농어촌 및 중소도시 지역의 치매안심센터에서 인력 부족 현상이 두드러지며, 특별시•광역시 지역도 고용충족률이 낮은 지역이 있다[24]. 또한 치매안심센터 대다수의 인력이 최대 임기가 5년인 임기제 공무원으로 고용 안정성의 한계를 보이고 있다[24]. 제4차 치매관리 종합계획[13]의 이행방안의 성과지표로 치매안심센터 종사자 중 전문교육을 이수한 전담 사례관리자를 2025년까지 512명으로 증원하는 것을 목표로 하고 있으나 현실적으로 인력을 충원하고 고용 안정성을 실현할 수 있는 구체적인 방안이 필요하며, 특히 인력의 지역별 격차를 해결할 수 있는 방안을 마련하는 것이 시급하다. 사례관리자는 자신의 역할을 성공적으로 수행할 수 있는 적절한 지식과 기술을 갖추어야 하고[20], 사례관리자의 교육 및 전문성 수준은 사례관리의 필수 전제조건이며[25], 사례관리의 질을 보장하는 중요한 촉진요인이 된다[26]. 본 연구의 결과에서도 참여자들이 전문성 향상을 위한 정보 제공 및 교육에 대한 요구를 표현하였다. 따라서 수정보완된 매뉴얼을 기반으로 기초교육뿐만 아니라 사례관리자 경력에 따른 재교육과 심화교육을 포함하는 지속적인 보수교육에 대한 방안을 마련해야 한다. 일본의 인지증초기집중지원팀은 경도인지장애 대상자를 조기에 발견하고 관리하기 위한 조기대응 체계이다. 이 팀은 인지증지역지원추진원, 주임 개호지원전문원(주임 케어매니저), 개호지원전문원(케어매니저)으로 이루어져 있으며, 각각의 구성원은 치매 돌봄 및 보건의료복지 실무경험을 포함한 자격 요건과 자격 갱신 기한 그리고 보수교육을 통해 전문성을 확보하고 있다[14]. 맞춤형사례관리는 다른 어떤 영역보다도 실무자의 전문성과 지속성이 요구되기 때문에 적정 수준의 인력 규모와 자격 요건에 대한 논의뿐만 아니라 전문성을 향상시키고 업무의 지속성을 유지시킬 수 있는 실제적인 방안이 함께 마련되어야 한다.
셋째, 맞춤형사례관리에서 다학제적 팀 접근은 권고사항이 아닌 필수요건이 되어야 한다. 치매환자는 진단 이후부터 생애 말까지 치매의 긴 여정 동안 증상 조절에 필요한 의료서비스뿐만 아니라 일상생활 보조, 장기요양 서비스, 안전한 환경을 위한 지원과 같은 통합적인 돌봄 서비스를 필요로 하며[27], 치매와 같은 복잡한 질병을 지원하는 데 필요한 전문 지식과 기술을 모두 갖춘 단일 직업은 없기 때문에 치매 치료에는 여러 분야의 통합적인 접근이 필수적이다[28]. 네덜란드의 경우, 사례관리자, 사회노인학자, 정신과의사, 임상심리사, 치매상담가 및 한 명 이상의 전문가정간호사로 구성된 다학제팀을 통해 치매환자들에게 사례관리 서비스를 제공하였다[10]. 일본의 경우도 행정직원 및 지역관계자가 치매환자를 포함한 노인들이 지역사회 내에서 생활하는 데 필요한 지원체계를 검토하기 위해 시정촌 또는 지역포괄지원센터가 지역케어회의를 운영한다[14]. 이러한 지역케어회의는 케어매니저뿐만 아니라 서비스 제공기관 직원, 영양사, 물리치료사, 약사, 의사 등 30명 이상의 의료•보건•복지•행정 전문가들이 참여하는 다학제팀 회의로 지역케어회의 목적이나 기능에 따라 참여 전문가의 구성이나 개최 주기 등을 다양하게 운영하였다. 맞춤형사례관리의 경우 다학제 간 협력을 통한 팀 접근을 권장하고, 맞춤형사례관리 실행계획 수립 및 서비스 제공의 단계에서 필요 시 다학제 사례회의를 진행하도록 권장하고 있으나[5], 국내 치매안심센터의 인력이나 기관 운영 경력에 따라 사례관리 사업의 지역별 편차가 두드러지게 나타나는 점[24]을 미루어 볼 때, 다학제팀 접근 방식에 대해서도 지역적인 차이를 극복할 수 있는 방안이 마련되어야 한다. 그 지역의 인적자원 특성에 맞게 다학제팀 접근의 사례관리를 수행한 성공사례 또는 우수사례를 공유하면서 맞춤형사례관리 매뉴얼을 근간으로 큰 틀은 공통적으로 유지하지만 세부적인 사업 내용은 지역 내 가용 자원의 여건과 지역 주민의 요구에 맞는 자율적인 운영방식을 격려하는 것이 필요하다.
넷째, 치매환자와 가족들이 필요로 하는 서비스를 제공하기 위해서 지역 내 의료, 복지, 요양 등의 여러 분야의 유관기관과 지역사회협의체 간 협업 네트워크 구성이 필요하다. 지역사회 내에서 네크워크 파트너 간의 좋은 업무 관계, 긴말한 정보 관계, 열린 의사소통은 사례관리 서비스 제공에서 촉진 요인이 되며[11], 네트워크 파트너 간의 친숙함은 의뢰와 협력을 촉진시키는 데에도 필요하다[26]. 본 연구결과에서 확인된 바와 같이 맞춤형사례관리 서비스 제공에서 외부자원 연계는 부족한 상황이었으며, 이는 유관기관 관계자와의 친분, 유대관계 및 협력적 네크워크 형성이 부족하기 때문인 것으로 확인되었다. 이러한 문제는 자료수집 당시부터 지금까지 이어져 국가 정책으로는 지역사회 자원 강화를 위해 협력체계 구축, 자원 발굴, 자원 연계 등의 사업을 해마다 꾸준히 추진하고 있으나[5] 실제로 치매안심센터 운영 현황을 보면, 치매안심센터의 설치 유형이나 지역별로 자원 연계 현황의 차이를 보이며, 다양한 서비스 연계도 부족하여 전반적으로 자원 연계가 소극적으로 이루어지고 있는 것으로 나타났다[24]. 이와 관련된 외국의 사례를 살펴보면, 영국에서는 치매관리 정책이 다양한 정부기관이나 협회와 협업을 통해 시행되고 있으며, 스위스의 경우 치매전략을 추진함에 있어 서비스 제공자 협회를 구성하여 운영하는 경우를 볼 수 있다[24]. 따라서, 서비스 제공의 일선에서의 협업을 이끌어 내기 위해 정부기관이나 협회와 같은 조직적 단위의 협업이 우선적으로 이루어지는 것이 필요하며, 지역사회 내의 유관기관 간의 정기적인 지역사회협의체 회의 등을 통해 지속적으로 협력적인 관계를 유지하는 것이 필요하다.
마지막으로, 맞춤형사례관리와 관련된 인력들 간의 의뢰와 협력을 촉진하고, 사례관리를 활성화하기 위해 지역사회 구성원들에게 사례관리가 친숙해지는 것이 필요하다[26]. 본 연구결과를 통해 지역 내에서 맞춤형사례관리에 대한 인식이 부족하여 사례관리자가 대상자와의 관계의 시작에서부터 어려움을 경험하고, 유관기관들의 협업을 이끌어 내는 데에도 어려움이 있음을 확인하였다. 따라서 맞춤형사례관리의 기회와 혜택에 대한 홍보와 사업 전반에 대한 정보 제공은 사례관리자가 치매환자와 가족들에게 친숙하게 다가가고 신뢰를 얻는 것뿐만 아니라 유관기관 간의 협업을 이끌어 내고, 치매케어 네트워크 안에서 의뢰와 협력을 촉진하기 위해서도 필요하다.
맞춤형사례관리는 치매국가책임제의 큰 줄기 중 하나로 시작되어 치매안심센터 조직구성에서 사례관리팀으로 독립적인 위치를 다지며 국가 정책으로 사업을 강화하려고 하고 있으나 일부 치매안심센터에서는 여전히 부진한 사업 중 하나로 지적되고 있다[24]. 맞춤형사례관리는 치매환자와 가족들의 다양한 욕구에 맞는 개인적 차원의 서비스를 제공하는 것뿐만 아니라 치매케어 네트워크 차원에서 사례관리자가 조정자의 역할을 하면서 다양한 분야의 전문가 및 유관기관과 협력하면서 치매 돌봄 서비스의 연속성을 제공할 수 있어야 한다[29]. 따라서 맞춤형사례관리가 전국적으로 체계화되고 안정화되어 치매안심센터의 성공적인 사업으로 자리매김하기 위해 우리나라 치매관리 전달체계 안에서 맞춤형사례관리의 역할과 기능을 재정립하고, 이를 기반으로 맞춤형사례관리의 절차와 서비스 내용에 대한 재검토가 함께 필요하다. 또한 맞춤형사례관리 사업을 시행함에 있어 지역 간의 격차를 좁힐 수 있는 구체적인 방안과 경쟁적이고 정량적인 사업 평가 방식보다는 맞춤형사례관리 사업의 질적 측면의 성장을 도모할 수 있는 평가 지표를 개발하는 것이 필요하다.
결론 및 제언
본 연구는 치매안심센터 맞춤형사례관리 업무를 담당하고 있는 실무자들을 대상으로 포커스 그룹 인터뷰를 실시하여 맞춤형사례관리의 실제와 효율적 운영의 어려움을 파악하고 이를 바탕으로 맞춤형사례관리의 발전방안에 대해 논의하였다. 연구에 참여한 실무자들은 맞춤형사례관리에 대한 열정을 보이면서도 실제 업무를 수행함에 있어 다양한 어려움도 경험하고 있었다. 맞춤형사례관리는 현재 전국적으로 정착이 되어가는 과정으로 아직 내실화가 필요한 부분들이 있다. 그럼에도 불구하고 맞춤형사례관리는 치매환자와 가족들의 삶의 질 그리고 내 집에서 나이들기(aging in place) 측면에서 큰 의의를 가지기 때문에 앞으로도 지속적인 노력을 통해 정착 및 발전해야 할 필요가 있다. 본 연구는 맞춤형사례관리 현장 실무자들의 경험과 의견을 기반으로 내실화를 위한 발전방향을 제시했다는 점에서 의의가 있으나 본 연구의 자료수집이 2018년에 시행되었다는 점과, 포커스 그룹 인터뷰가 일 개 지역에서 단일 그룹으로 시행되었다는 점은 최신성 반영이나 자료의 포화도 측면에서 제한이 있다. 따라서 다양한 지역의 실무자들을 포함하는 복수의 포커스 그룹을 이용한 반복 연구를 통해 지역별 편차를 고려한 발전방안에 대한 논의가 이루어지기를 제언한다.
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