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J Korean Gerontol Nurs > Volume 26(1):2024 > Article
심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률 및 위험요인: 후향적 조사연구

Abstract

Purpose

The purpose of this study is to identify the prevalence and risk factors of delirium of older adults after cardiac surgery at the intensive care unit (ICU).

Methods

A retrospective descriptive correlational study design was used. Among 675 older adults who admitted to ICU after cardiac surgery in a tertiary hospital from May 2021 to April 2022, 528 were selected for data analysis. Data were collected through electronic medical records. Delirium and pain intensity were evaluated using the Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit and Critical Care Non-verbal Pain Scale, respectively.

Results

The incidence rate of delirium was 41.3% (n=218). Multivariate logistic regression analysis of the variables identified that ICU length of stay (odds ratio [OR]=1.77, p<.001), anesthesia time (OR=1.21, p=.016), pain intensity (OR=1.14, p=.044), and age (OR=1.07, p=.002) were identified as risk factors of delirium after cardiac surgery.

Conclusion

ICU length of stay, anesthesia time, pain score, and advanced age should be considered as the prevention and management of delirium at the intensive care unit of older adults after cardiac surgery.

서론

1. 연구의 필요성

수술과 마취 기술의 발달로 인하여 노인 환자에게도 수술을 권유하는 경우가 많아지면서 수술을 시행 받는 노인 환자 수가 증가하고 있다. 2022년 국민건강보험공단에서 발표한 주요 수술 통계 연보에 의하면 33개 주요 수술에서 65세 이상 노인이 차지하는 비율이 2011년 31.2%에서 2021년 41.4%로 급격하게 증가하고 있는 추세이다[1]. 경제협력개발기구(Organization for Economic Co-operation and Development)가 언급하는 주요 수술은 백내장 수술, 편도절제술, 관상동맥우회수술 등 15개 수술과 환자의 의료비 부담이 크거나 최근 수술인원이 많이 증가하고 있는 치핵수술, 일반척추수술, 뇌종양수술, 위절제술 등 18개 수술을 말한다. 심장수술에서도 65세 이상 노인이 차지하는 비율이 2011년 40.7%에서 2021년 48.2%로 증가하였다[1].
노인은 수술 후에 통증, 섬망, 인지장애, 심장 및 폐 합병증, 출혈, 요로감염 등의 합병증이 발생하기 쉽기 때문에 더 높은 수준의 관리가 필요하다[2]. 수술 후 섬망은 수술 첫 주 동안 또는 퇴원할 때까지 인지, 주의력, 의식의 일시적인 변동으로 정의되는 증후군으로 수술 후 노인 환자의 최대 50%에서 발생하는 매우 흔하고 심각한 합병증이다[3]. 노인 수술 환자의 수술 후 섬망과 부작용의 연관성에 대한 체계적 문헌고찰과 메타분석[3]에 의하면 섬망이 있는 노인 환자는 사망률, 수술 후 합병증(심폐합병증, 신경학적 합병증, 요 정체, 수면장애, 영양문제, 감염, 욕창, 낙상 등), 계획되지 않은 중환자실 입실, 병원 재원기간의 연장, 집 이외 장기요양시설로 퇴원의 위험이 증가하였고 이는 의료비용의 상승을 초래하였다.
수술 후 섬망의 발생기전은 완전히 밝혀지지 않았지만 신경염증, 신경전달물질의 변화로 알려져 있다[4]. 심폐우회로를 사용하면 내피기능 장애 및 혈액-뇌 장벽 파괴로 인해 전신 염증이 발생하게 되고 미세 색전증의 위험을 증가시켜 다른 수술에 비해 심장수술 후에 섬망의 발생률이 높게 나타나고 있다[5]. 또한 심장수술 후에는 전신마취 상태로 중환자실로 입실하고 있고 혈액학적 상태가 안정이 된 후에 의식회복과 기관 내관 발관을 시도하고 있다. 따라서 중환자실에서 의식이 깨어나게 되어 익숙하지 않는 주변 환경과 불안정한 혈액학적 상태, 기관 삽관, 다양한 약물 사용 등으로 인해 섬망 발생에 취약할 수 있다[6].
수술 기술과 여러 가지 노력에도 불구하고 심장수술 후 섬망의 발생은 4.1%~54.9%로 다양하게 나타나고 있다[7]. 심장수술 후 섬망은 수술 후 3.35±4.05일에 발생했으며 5.97±5.36일 동안 지속되었다[8]. 수술 후 섬망의 발생은 환자의 예후에 부정적인 영향을 미치지만, 최대 40%가 예방 가능하고[3], 조기에 발견되면 빠른 시일 내에 회복될 수 있는 증후군이다. 따라서 섬망 발생 관련 위험요인을 파악하여 예방하고 조기 진단 및 중재로 부정적인 결과를 최소화하는 것이 중요하다[9]. 특히 65세 이상 노인들은 젊은 사람들에 비해 섬망을 임상적으로 인지하기 어려워 놓치기 쉽고 우울증이나 치매로 잘못 진단되기도 하는 저활동형 섬망 발생이 유의하게 높게 나타나는 경향이 있어 더욱 더 주의 깊게 살펴야 할 필요가 있다[10].
심장수술 후 섬망 발생의 위험요인에 대한 체계적 문헌고찰, 메타분석, 예측 모델을 포함한 많은 연구들이 보고되고 있다[5-8,11-16]. 선행연구를 살펴보면 심장수술 후 섬망 발생의 위험요인은 수술 전, 수술 중, 수술 후 요인으로 나뉠 수 있다. 수술 전 요인은 나이[5,7,8,11-13], 성별[5], 교육수준[5,13], 인지장애[7,11], 동반질환(당뇨병, 뇌졸중, 심방세동, 만성 폐쇄성 폐질환, 불면증 등) [5,7,11,13,14], 체질량 지수(body mass index, BMI) [13], 우울[5], 알코올 및 약물 남용[14], 흡연[14]이, 수술 중 요인은 혈액 손실 정도[5], 수술명[5,6,13], 마취 약물[5], 심폐우회술 시간[5,13], 그리고 수술 후 요인은 혈액학적 수치 albumin, creatinine, C-reactive protein (CRP) [5,6,12], 기계 환기시간[5,7,12,15], 중환자실 재실 기간[6,15,16], 억제대 사용[5] 등이 유의하게 보고되었다. 심장수술 후 섬망 발생의 위험요인으로 유의하지는 않았지만 수술 후 통증[6,17], 미국 마취과 학회 신체 상태(American Society of Anesthesiologists Physical Status, ASAPS) 등급[8], 급성 생리학 및 만성 건강 평가(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II, APACHEⅡ) 점수[10], 수술시간[14], 마취제[14], 진통제 종류[17]는 섬망 발생과 관련된 변수로 언급되었다.
심장수술을 받은 노인 환자를 대상으로 섬망 발생률과 위험요인에 대한 국외 문헌에 따르면 섬망 발생률이 25.6% [14]와 50% [16]로 나타났다. 흡연, 음주, 동반질환(만성 폐쇄성 폐질환, 심방세동), 기관 삽관시간, 발관 후 심박 수, 발관 후 저산소증은 심장수술 후 노인 환자의 섬망 발생과 관련이 있었지만 수술명, 마취제 종류, 수혈은 관련이 없었다[14]. 또한 심장수술 후 섬망의 발생은 노인 환자의 중환자실 재실 기간과 병원 재원기간의 독립적인 위험인자로 보고되었다[16].
이와 같이 국내외 많은 연구에서 심장수술 후 섬망 발생의 위험요인은 다양하게 나타나고 있으나 섬망의 발생기전이 아직 명확하지 않고 대상자의 특성에 따라 섬망 발생 관련 위험요인은 다를 수 있어 지속적인 연구가 필요하다. 국내에서도 섬망 발생률 및 위험요인에 대한 많은 연구[4,6,9,18]들이 보고되고 있지만 심장수술 환자를 대상으로 하는 연구[6]는 몇 편 없으며 특히 섬망에 취약한 노인만을 대상으로 한 연구는 거의 없는 실정이다. 따라서 심장수술 후 중환자실에 입실한 노인 환자의 섬망 발생률을 확인하고 섬망 발생 관련 주요 위험요인을 파악함으로써 섬망을 조기 발견하고 섬망 발생을 예방하기 위한 맞춤형 간호중재에 대한 기초 자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률 및 위험요인을 파악함으로써 수술 후 섬망을 조기 발견하고 섬망 발생 예방 간호중재 프로그램을 개발하기 위한 기초 자료를 제공하기 위함이며 구체적 목적은 다음과 같다.
• 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률과 섬망 양상을 확인한다.
• 섬망 발생군과 비발생군의 일반적 특성 및 임상적 특성을 비교한다.
• 섬망 발생 관련 위험요인을 확인한다.

연구방법

Ethic statement: This study was approved by the Institutional Review Board (IRB) of Asan Medical Center (IRB No. 2022-1662). Obtaining informed consent was exempted by the IRB because this study was secondary data analysis of existing data.

1. 연구설계

2021년 5월 1일부터 2022년 4월 30일까지 전신 마취를 통해 심장수술을 받고 중환자실로 입실한 노인 환자의 섬망 발생률 및 위험요인을 파악하기 위한 후향적 조사연구이며, 본 연구는 Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) 보고 지침(http://www.strobe-statement.org)에 따라 기술하였다.

2. 연구대상

심장수술 후 중환자실로 입실한 노인 환자의 섬망 발생률 및 위험요인을 파악하기 위해서 중환자실 내 성인 심장수술 환자의 섬망 발생률 및 위험요인을 후향적으로 조사한 선행연구[6]의 연구기간이 1년임을 참고하여 2021년 5월 1일부터 2022년 4월 30일까지 1년 동안의 의무기록을 확인하였다.
본 연구의 선정기준은 기간 내에 심장수술을 위해 입원하여 전신 마취를 통해 수술을 받고 중환자실로 입실했던 환자, 65세 이상 환자, 중환자실 혼돈 사정 방법(Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit, CAM-ICU)으로 섬망을 사정하여 섬망 발생 유무가 기록되어 있는 자, 수술 후 24시간 이내에 의식이 회복되어 의사소통이 가능하여 통증 사정 기록이 되어 있는 자로 하였다. 제외기준은 중환자실 입실 후 24시간 이내 사망한 자, 의무기록 자료가 누락된 자였다. 1년 동안 서울 소재 A 상급종합병원 심장수술을 위해 입원하여 전신 마취를 통해 수술을 받고 수술 후 중환자실로 입실한 노인 환자 약 675명 중 선정기준에 부합하지 않은 147명을 제외한 528명을 대상으로 하였다.

3. 연구도구

1) 섬망 발생 및 아형

섬망은 CAM-ICU [19]로 사정하여 의무기록에 기록된 섬망 양성, 음성 여부를 조사하였다. CAM-ICU는 중환자의 섬망을 평가하기 위해 개발된 도구로 2단계로 평가한다. 1단계는 리치몬드 흥분 진정 척도(Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)를 이용하여 환자의 진정상태를 평가한다. -5점(무의식)에서 +4점(공격적)까지 10점 척도로 구성되어 있다. -4, -5점이면 깊은 진정상태로 언어자극에 전혀 반응할 수 없는 상태이므로 섬망 사정을 중지하고, –3점 이상인 경우 2단계로 넘어가게 된다. 2단계는 섬망의 4가지 특성(정신상태의 변동, 주의력 결핍, 비체계적 사고, 의식수준의 변화)별로 주어진 상황이나 질문에 대하여 적절하게 답하거나 따르는지 확인하여 양성여부를 평가한다. 개발 당시 CAM-ICU 도구의 민감도는 95%~100%, 특이도는 89%~93%였으며[20], 한글판 도구의 민감도는 89.9%, 특이도는 77.4%였다[19].
A 상급종합병원에서는 섬망 사정도구를 이용하여 섬망에 대해 정기적으로 평가해야 한다는 중환자임상진료지침[21]의 권고에 따라 중환자실에 입실한 모든 환자는 매 근무조마다 CAM-ICU로 섬망 발생 유무를 사정하고 있다. 본 연구는 의무기록을 확인하여 중환자실에 입실하여 퇴실할 때까지 CAM-ICU로 측정한 결과 1회 이상 양성으로 평가된 경우 섬망군으로 하고 섬망 발생 시작일과 기간을 조사하였다. 섬망의 아형은 RASS 점수를 바탕으로 –3∼0점이면 저활동형 섬망, +1~+4점이면 과활동형 섬망, 같은 날 과활동형과 저활동형의 특징을 모두 보인 경우 혼합형 섬망으로 구분하였다[22].

2) 대상자의 일반적 특성 및 임상적 특성

본 연구에서 심장수술 후 섬망 발생 관련 위험요인을 확인하기 위해 조사한 대상자의 일반적 특성 및 임상적 특성은 다음과 같다. 심장수술 후 섬망 발생 관련 위험요인에 대한 국내 후향적 조사연구[6], 국외 종합 검토[5], 메타분석[7,15], 조사연구[8,12-14,16], 예측 모델[11], 체계적 문헌고찰[15]에서 유의하게 나온 변수인 나이, 성별, 교육수준, BMI, 동반질환, 수술명, 심폐우회술 시간, 중환자실 재실 기간, 병원 재원기간, 혈액학적 수치(albumin, creatinine, CRP), 억제대 적용기간, 기관 삽관기간 외에도 수술 후 섬망 발생 관련 위험요인[2,4,9,10,11,17,21]으로 언급된 변수들 중 후향적으로 조사 가능한 변수인 시각 및 청각 장애유무, ASAPS 등급, 마취시간, APACHEⅡ 점수, 수술 후 통증 강도, 진통제 사용(자가 통증조절기 사용기간), 카테터 수를 추가로 조사하였다.

(1) 일반적 특성

대상자의 일반적 특성은 나이, 성별, 교육수준, BMI를 조사하였다. 나이, 성별, 교육수준은 입원 당시의 간호정보조사지, BMI는 수술 당일 마취 기록지를 통해 확인하였다.

(2) 임상적 특성

대상자의 임상적 특성은 동반질환(당뇨, 고혈압) 유무, 시각 및 청각장애 유무, 수술명, ASAPS 등급, 마취시간, 심폐우회술 유무 및 시간, APACHEⅡ 점수, 중환자실 재실 기간, 병원 재원기간, 혈액학적 수치(albumin, creatinine, CRP), 수술 후 통증 강도, 억제대 적용기간, 기관 삽관기간, 자가 통증조절기 사용기간, 카테터 수를 조사하였다.
동반질환(당뇨, 고혈압) 유무, 시각 및 청각 장애 유무는 수술을 위해 입원한 당시의 간호정보조사지를 통해 확인하였다. 수술명은 수술 기록지, ASAPS 등급과 마취시간은 마취 기록지, 심폐우회술 유무 및 시간은 체외순환 기록지를 통해 확인하였다. 마취시간과 심폐우회술 시간은 시작에서 종료까지의 시간을 조사하였다. APACHEⅡ 점수는 중환자실에 입실한 뒤 24시간 이내에 나이, Glasgow Coma Scale, 혈액학적 및 생리학적 지표 등을 이용하여 질병의 중증도를 평가하고 환자의 예후를 예측하기 위해 임상에서 사용하는 척도로(0~71점) 점수가 높을수록 중증도가 높고 사망 위험이 높음을 의미한다[23]. 본 연구에서는 심장수술을 하고 중환자실 입실 후 24시간 이내에 작성된 값을 조사하였다. 중환자실 재실 기간과 병원 재원기간은 중환자실과 병원 입원일부터 퇴실일까지 기간을 일로 계산하여 조사하였다. 혈액학적 수치(albumin, creatinine, CRP)는 중환자실 입실 후 처음 측정된 결과를 조사하였다.
수술 후 통증 강도는 통합통증기록지에 기록된 통증 사정 기록을 조사하였다. A 상급종합병원의 심장수술 후 중환자실로 입실한 환자는 의식이 회복되어 주관적으로 통증을 표현할 수 있을 때까지는 중환자 통증 사정도구(Critical Care Non-verbal Pain Scale, CNPS)로, 의식이 회복되고 난 후에는 숫자등급척도(Numeral Rating Scale, NRS)로 근무조마다 통증을 사정하고 있었다. 심장수술 후 통증은 처음 24시간 동안 가장 심하고 그 이후에는 감소한다[24]는 연구에 따라 본 연구에서는 수술 후 24시간 동안 CNPS와 NRS로 사정된 통증 강도를 확인하고 각각 가장 높게 측정된 점수를 조사하였다.
CNPS는 주관적인 통증 사정이 어려운 기계호흡 환자와 진정제를 투여 받고 있는 무의식 환자 등 구두 의사소통이 불가능한 중환자를 대상으로 2012년 국내에서 개발된 통증 사정도구이다[25]. 구성이 간단하나 환자의 다양한 상태를 반영하는 3개 항목이 포함되어 있어 객관적인 통증 측정이 가능하며 측정이 간편하고 각 문항의 표현이 구체적이고 이해하기 쉬운 용어로 구성되어 있어 간호사들이 쉽게 사용할 수 있다[25]. 얼굴표정, 신체반응, 기계 호흡 순응 또는 언어반응으로 구성되어 있으며 각 문항은 4점 척도로서 통증 행동이 전혀 없는 경우는 0점, 가장 극심한 통증 행동은 3점으로 0점부터 9점까지 측정된다[25]. 1분 이상 관찰 후 가장 높은 통증 점수를 측정하고 측정된 점수가 클수록 통증 정도가 심해지는 것을 나타내며 3점을 통증 관리가 필요한 시점으로 제시하고 있다[26].
억제대 적용기간은 억제대 적용에서 제거 시까지의 기간, 기관 삽관기간은 수술 후 중환자실 입실부터 자발호흡이 가능하여 기관 삽관 튜브를 제거한 시기까지의 기간, 자가 통증조절기 사용기간은 자가 통증조절기 적용을 시작한 날부터 제거한 날까지의 기간을 각각 일로 계산하여 조사하였다. 카테터 수는 수술 후 중환자실 입실 시의 개수를 조사하였다.

4. 자료 수집

자료 수집은 임상연구심의위원회(Institutional Review Board, IRB)와 간호부 승인을 받은 후 진행하였다. 전자의무기록 열람에 대해 간호부와 마취통증의학과의 허락을 받은 후 의무기록팀으로부터 전자의무기록 열람을 승인 받고 자료를 수집하였다. 2023년 4월 1일부터 7월 31일까지 자료 수집을 시행하였으며 연구 자료에 대해 데이터 융합팀에 연구정보서비스를 의뢰하여 관련 데이터를 파일로 받고 부족한 자료는 연구자가 직접 전자의무기록을 확인하였다.

5. 자료 분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 27.0 통계 프로그램(IBM Corp.)을 이용하여 분석하였으며 구체적인 방법은 다음과 같다. 섬망 발생률과 양상, 일반적 특성 및 임상적 특성은 빈도, 백분율, 평균과 표준편차의 기술통계방법을 사용하여 분석하였다. 일반적 특성, 임상적 특성에 따른 섬망 발생 유무는 연속형 변수는 independent t-test, 범주형 변수는 χ2 test, Fisher’s exact test를 이용하여 분석하였다. 섬망 발생 관련 위험요인을 확인하기 위하여 단변량 로지스틱 회귀분석(univariate logistic regression)에서 유의한 차이를 보인 변수만을 포함시켜 다중 로지스틱 회귀분석(multivariate logistic regression)을 이용하여 분석하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 서울시 소재의 서울아산병원 IRB의 승인(IRB No. 2022-1662)을 받았다. 해당 IRB에서 전자의무기록을 이용한 후향적 연구로 피험자 사전 동의를 면제받았으나 수집된 대상자의 개인정보에 대한 비밀보호를 위해 모든 자료는 연구자 이외에는 인식할 수 없도록 식별 코드화하여 조사지에 기록하였으며 연구목적 이외에 용도로 사용하지 않았다. 또한 자료 파일에 암호를 설정하여 타인의 접근을 제한하였다.

연구결과

1. 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률과 섬망 양상

심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률과 섬망 양상은 Table 1과 같다. 전체 대상자 528명 중 섬망 발생률은 218명(41.3%)이었다. 섬망 발생 시기는 수술 당일 82명(37.6%), 수술 후 1일째에 115명(52.8%), 수술 후 2일 이상에 21명(9.6%)이었다. 섬망 발생 기간은 1일 이내 135명(61.9%), 2일 이내 39명(17.9%), 3일 이내 19명(8.7%), 3일 초과 25명(11.5%)이었다. 섬망 양상은 저활동형 섬망이 149명(68.3%), 혼합형 섬망이 42명(19.3%), 과활동형 섬망이 27명(12.4%)이었다.

2. 섬망군과 비섬망군의 일반적 특성에 따른 비교

섬망군과 비섬망군의 일반적 특성을 비교한 결과는 Table 2와 같다. 섬망군과 비섬망군의 일반적 특성을 비교한 결과 나이와 교육수준에서 유의한 차이가 있었다. 대상자의 평균 나이는 71.2±5.0세였고 섬망군에서는 72.3±5.1세, 비섬망군에서는 70.4±4.8세로 섬망군에서 통계적으로 유의하게 많았다(t=-4.29, p<.001). 교육수준에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었으며 초졸 이하와 고졸일 때 섬망군의 비율이 높았다(χ2=7.91, p=.048). 성별과 BMI는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.

3. 섬망군과 비섬망군의 임상적 특성에 따른 비교

섬망군과 비섬망군의 임상적 특성을 비교한 결과는 Table 3과 같다. 섬망군과 비섬망군의 임상적 특성을 비교한 결과 청각장애 유무, 수술 종류, 마취시간, 심폐우회술 시간, APACHEⅡ 점수, 중환자실 재실 기간, 병원 재원기간, 통증 사정도구 CNPS로 측정한 통증 강도, 기관 삽관기간, 자가 통증조절기 사용기간, 카테터 수에서 유의한 차이를 보였다.
청각장애가 있는 경우는 섬망군에서 34명(15.6%)으로 더 많았고(χ2=51.68, p<.001), 수술 종류는 관상동맥치환술, 대동맥류 수술, 복합수술은 섬망군이 많았고 판막치환술, 기타 수술은 비섬망군이 더 많았다(χ2=11.18, p=.025). 섬망군이 마취시간(t=-4.49, p<.001), 심폐우회술 시간(t=-2.81, p=.005), 중환자실 재실 기간(t=-3.68, p<.001), 병원 재원기간(t=-3.25, p=.001), 기관 삽관기간(t=-3.18, p=.002), 자가 통증조절기 사용기간(t=-2.55, p=.011)이 더 길었고 APACHEⅡ 점수(t=-2.09, p=.037), 통증 사정도구 CNPS로 측정한 통증 강도(t=-1.97, p=.049)가 더 높았으며 카테터 수(t=-4.71, p<.001)도 더 많았다. 하지만 당뇨병, 고혈압, 시각장애 유무, 심폐우회술 유무, ASAPS 등급, albumin, creatinine, CRP, 통증 사정도구 NRS로 측정한 통증 강도, 억제대 적용기간은 통계적으로 유의한 차이가 없었다.

4. 섬망 발생 관련 위험요인

심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생 위험요인을 분석하기 위해서 단변량 로지스틱 회귀분석에서 통계적으로 유의하게 도출된 변수를 다변량 로지스틱 회귀분석에 투입한 결과는 Table 4와 같다. 단변량 로지스틱 회귀분석에서 유의하게 나온 변수는 나이, 마취시간, APACHEⅡ 점수, 중환자실 재실 기간, 병원 재원기간, 통증 사정도구 CNPS로 측정한 통증 강도, 기간 삽관기간, 자가 통증조절기 사용기간, 카테터 수였다. 유의하게 나온 변수로 다변량 로지스틱 회귀분석을 한 결과 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생 관련 위험요인은 나이, 마취시간, 중환자실 재실 기간, 통증 사정도구 CNPS로 측정한 통증 강도였다. 즉, 섬망 발생 관련 위험은 나이가 많아질수록 1.07배(95% confidence interval [CI]=1.03~1.11, p=.002), 마취시간이 길어질수록 1.21배(95% CI=1.04~1.41, p=.016), 중환자실 재실 기간이 하루 길어질수록 1.77배(95% CI=1.43~2.19, p<.001), 그리고 CNPS로 측정한 통증 강도가 1점 증가할수록 1.14배(95% CI=1.00~1.29, p=.044) 높아지는 것으로 나타났다.

논의

본 연구는 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률 및 위험요인을 조사함으로써 수술 후 섬망을 조기 발견하고 섬망 발생 예방 간호중재 프로그램을 개발하기 위한 기초 자료를 제공하고자 시도되었다.
본 연구결과 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률은 41.3%로 나타났다. 심장수술 후 노인 환자의 섬망 발생률이 50%로 나온 연구[16]보다는 낮으나 25.6%가 나온 연구[14]보다는 높은 것으로 나타났다. 본 연구는 섬망 사정을 평균 2일 동안 중환자실에서만 CAM-ICU를 이용하여 사정하였지만 Kirfel 등[16]의 연구에서는 수술 후 첫 5일 동안 중환자실과 병동에서 CAM-ICU, 혼돈 사정 방법(CAM), 섬망 관찰척도(Delirium Observation Scale) 등의 여러 가지 사정도구를 이용하여 사정하였다. 따라서 섬망 사정기간과 사정도구에 따라 섬망 발생률에 영향[15]을 미친 것으로 생각된다. 또한 Spiropoulou 등[14]의 연구는 본 연구와 같이 심장수술 후 중환자실에 입실한 노인 환자를 대상으로 하였으나 심장수술에서 섬망 발생률이 높은 대동맥류 수술[6]이 포함되지 않았고 기관 삽관기간이 24시간 이내가 89.5%를 차지하였다. 그렇지만 본 연구에서는 대동맥류 수술이 포함되었고 기관 삽관기간이 평균 1.62일로 나타나 수술 종류와 기관 삽관기간의 차이로 본 연구에서 섬망 발생률이 높게 나온 것으로 사료된다. 이는 연구 대상자의 특성과 환경, 연구 방법에 따라 섬망 발생률이 차이가 있는 것으로 생각되며 지속적인 연구가 필요함을 알 수 있다.
섬망 발생 시기는 수술 당일(37.6%)과 1일째(52.8%)에 대부분 나타났고 섬망 발생 기간은 평균 2.28±5.71일로 1일 이내(61.9%)가 가장 높게 나타났다. 외과계 병동 노인 수술 환자에서 수술 후 1일째(58%)에 섬망이 가장 많이 발생하였고 섬망 발생 기간이 평균 2.16±1.28일이었다는 연구[18]와 유사하다. 본 연구 결과로 심장수술 후 노인 환자에서 수술 후 1일 이내에 섬망 발생에 유의하여 사정해야 함을 제안한다.
반면에 성인 환자를 대상으로 심장수술 후 중환자실에서 섬망이 3.35±4.05일에 발생했으며 5.97±5.36일 동안 지속되었다는 연구[8]와 차이가 있다. Sugimura 등[8]의 연구는 10년 전인 2013년에 심장수술을 받은 성인 환자를 대상으로 하여 본 연구와 섬망 발생 시기와 기간의 차이가 있는 것으로 보인다. 지난 몇 년 동안 수술 후 섬망은 의료진의 관심을 끌지 못했고 치료에 있어서도 병원마다 차이가 있었지만 최근 수술 후 섬망에 대한 관심이 증가하여 이에 대해 많은 연구가 이루어지고 있다[15]. 대한중환자의학회 표준화 위원회에서는 중환자실에서의 적절한 치료를 제공하기 위해 2013년 성인 중환자실 통증, 초조, 섬망 임상지침을 개발하여 섬망에 대한 치료적 접근 및 관리에 상당한 발전이 있었다[21]. 이후 2018년 중환자실 환자의 통증, 초조/진정, 섬망, 부동성, 수면장애 예방 및 관리를 위한 임상진료지침 개발, 2021년 개정하는 등 섬망을 예방하고 관리하기 위한 노력을 기울이고 있다[21]. 이러한 연구에서 섬망 위험요소, 섬망 사정도구로 섬망에 대한 정기적 평가, 약물 및 비약물 중재프로그램을 제시하고 있다. 이로 인해 섬망을 조기 발견하고 다성분 비약물 중재프로그램인 인지능력자극, 수면의 질 개선, 각성 개선, 조기재활[15,21], 청각 및 시각장애 감소, 가족 참여[21] 등을 시행함으로써 섬망에 대한 예방과 관리가 가능하게 되어 10년 전과 비교하여 본 연구에서 섬망의 발생 시기와 발생 기간이 감소한 것으로 생각된다.
다만, 본 연구에서는 중환자실 재실 기간 동안만의 섬망 사정 결과를 확인하고 퇴실 후 병동에서의 기록은 확인하지 않아 실제 섬망이 발생한 기간은 더 길었을 가능성도 배제할 수 없다. 최근 수술 환자의 고령화로 인하여 섬망 고위험군이 증가함에 따라 일반 병동에서도 섬망 환자의 발생 가능성이 높아지고 있다[18]. 외과계 병동에서 노인 수술 환자의 섬망 발생률은 4.3% [18]로 나타났고 위험요인도 다양하게 나타나고 있어 병동에서의 노인 섬망 발생 및 간호에 대한 연구가 필요함을 알 수 있다. 따라서 심장수술 후 중환자실에서뿐 아니라 퇴원까지 섬망 발생에 대한 연구 시에는 다른 결과가 나타날 것으로 예상된다.
섬망 양상은 저활동형 섬망이 많이 나타났다. 이는 중환자실과 병동에 입원한 18세 이상 성인환자를 대상으로 섬망 아형별 위험요인을 분석한 연구[27]에서 고령이 저활동형 섬망의 위험요인으로 나타난 결과와 유사하다. 그러나 외과 중환자실에 입실한 19세 이상 성인 환자의 섬망 아형별 관련요인을 분석한 연구[23]에서는 과활동형 섬망 환자의 나이가 저활동형 섬망 환자보다 많았다는 결과와는 다르다. 이는 대상자의 특성과 임상환경에 따라 섬망 아형은 다르게 나타나는 것으로 생각된다. 저활동형 섬망은 기관 삽관기간 연장, 중환자실 재실 기간 연장, 사망률 증가, 욕창 발생 증가, 도구적 일상생활 수행능력(Instrumental Activities of Daily Living) 의존성 증가[22] 등의 부정적 결과를 가져온다. 또한 과활동형 섬망은 과도한 행동, 빠른 말투, 분노, 공격성, 빠른 움직임, 자극에 대한 과반응의 증상을 보여 발견이 쉽지만 저활동형 섬망은 언어저하, 움직임 둔화, 나태함, 무관심, 무기력함 등과 같은 증상의 특성상 발견이 어려워 감별이 늦어지게 되거나 우울증이나 치매로 잘못 진단되기도 한다[27]. 따라서 구조화된 선별도구를 이용하여 저활동형 섬망의 조기 발견에 관심을 가져야 하고 나아가 아형별 특성에 맞는 간호중재가 필요하다고 할 수 있다. 또한 RASS 점수 평가 항목에 따라 환자의 의식, 움직임, 눈 맞춤, 목소리 및 물리적 자극에 대한 반응에 대하여 중점적으로 확인한다면 저활동형 섬망을 조기 발견할 수 있을 것이다.
본 연구결과 섬망 발생 관련 위험요인은 중환자실 재실 기간, 마취시간, 통증 사정도구 CNPS로 측정한 통증 강도, 나이 순으로 나타났다. 중환자실 재실 기간은 섬망 발생 관련 첫 번째 위험요인이었다. 이는 심장수술 후 섬망 발생의 결과 및 위험요인에 대한 체계적 문헌고찰과 메타분석[7,15]에서도 유의하게 언급된 위험요인이었다. 본 연구결과 중환자실 재실 기간이 하루 길어질수록 섬망 발생률은 1.77배 증가하였다. 이는 심장수술 후 18세 이상 성인 환자를 대상으로 수술 후 섬망의 위험요인에 대해 메타 분석한 국외 선행연구[7]에서의 1.40배 보다는 높고 중환자실 내 19세 이상 성인 심장수술 환자를 대상으로 한 국내 선행연구[6]에서의 1.72배와 비슷한 결과이다. 많은 연구[6,7,15,16]에서 중환자실 재실 기간이 길어질수록 수술 후 섬망 발생의 위험이 높았고 수술 후 섬망의 발생은 중환자실 재실 기간을 연장시키는 결과를 가져왔다. 심장수술 후 섬망이 발생한 환자는 인지장애, 의식 저하, 행동이상 등을 일으켜 뇌혈관 질환, 출혈, 감염, 탈수, 욕창, 호흡저하 및 정맥혈전증 등의 합병증[15]이 나타날 수 있으며 이는 중환자실 재실 기간의 연장을 가져오게 되고 사망률과 간호 업무량 및 의료비용 상승의 부정적 결과를 초래하게 된다[16]. 따라서 섬망 발생 고위험군 환자를 파악하여 중환자실 입실 초기에 섬망 예방 및 관리를 위한 중재가 적용되도록 하는 것이 필요하다. 또한 심장수술 후 중환자실 재실 기간에 영향을 미치는 요인을 파악하고 이를 최소화할 수 있는 방안을 담당 의료진뿐 아니라 영양 관리를 위한 영양사, 약물관리를 위한 약사, 능동적 재활제공을 위한 재활치료사 등과 함께 다학제적으로 모색해야 할 것이다.
마취시간은 섬망 발생 관련 유의한 두 번째 요인이었다. 본 연구는 마취시간이 길어질수록 섬망 발생률이 1.21배 증가하였다. 척추 수술을 받은 18세 이상 성인 환자의 중환자실과 병동에서 섬망 발생 위험요인을 조사한 국내 선행연구[9]에서는 마취시간이 길어질수록 섬망 발생이 1.22배 증가하여 본 연구와 유사한 결과를 보였으나 외과계 병동 노인 수술 환자의 섬망 발생 위험요인을 조사한 국내 선행연구[18]에서는 마취시간이 유의한 차이를 보이지 않았다. 마취를 위해 사용하는 약과 마취방법들은 섬망을 발생하는 원인으로 여겨지므로[11] 마취시간이 길어질수록 마취제에 대한 노출시간이 길어지게 되어 섬망 발생에 영향을 미친 것으로 생각된다. 따라서 마취시간을 줄이기 위해 수술 전 마취 평가 계획에서부터 환자 상태를 정확하게 파악하고 집도 과와 마취통증의학과가 상의하여 환자 맞춤형 최적의 마취와 수술 방법을 선택하고 필요 시 타과 의료진, 적절한 약물 선택을 위한 약사, 마취기 관리를 위한 의공학팀과 함께 다학제적으로 협력하여야 한다. 또한 의료진 간에 정확한 의사소통으로 수술준비 지연, 집도의 도착 지연 등과 같이 인적 요인으로 인한 마취시간 지연이 발생하지 않도록 노력하여야 한다. 뿐만 아니라 새로운 수술 기술과 마취방법, 마취제가 지속적으로 개발되고 있어 이에 따른 수술 후 섬망 발생률과 위험요인을 조사하는 연구도 필요할 것으로 사료된다.
섬망 발생 관련 세 번째 위험요인은 CNPS로 사정한 통증 강도였다. CNPS로 측정한 통증 강도가 1점 증가할수록 섬망 발생률은 1.14배 높아졌다. 이는 척추수술 후 70세 이상 노인 환자의 섬망과 통증과의 관계를 살펴본 선행연구[28]에서 섬망이 발생한 환자의 수술 후 1, 2, 3일째 유의하게 통증이 더 높았다는 결과와 유사하지만 중환자실 내 심장수술 후 성인 환자에서 수술 후 통증과는 유의한 관계를 보이지 않은 국내외 선행연구[6,17]와는 차이가 있었다. 통증과 섬망 사이의 상호작용은 복잡하고 다 방향적이며 특히 노인의 경우 통증이 섬망의 위험요인일 수 있지만 통증 관리를 위해 제공되는 진통제가 오히려 섬망의 위험을 증가시킬 수 있다[29]. 따라서 통증으로 인해 섬망 발생 위험이 증가되었는지 통증 관리를 위해 사용한 진통제의 부작용으로 인해 섬망 발생 위험을 증가시켰는지 시간적 우선순위를 조사하는 전향적 연구가 필요하다. 통증은 매우 주관적이므로 자가 보고를 통해 가장 잘 평가되지만 의식수준의 변화, 기관 내 삽관, 진정제 투여 등의 여러 가지 이유로 통증을 표현할 수 없는 환자들의 통증을 정확하게 평가할 수 있는 도구로 국내에서 CNPS가 개발되었다[25]. CNPS는 객관적인 통증 관찰도구로 1분 이상 얼굴표정, 신체반응, 기계 호흡 순응 또는 언어반응을 관찰 후 가장 높은 통증 점수를 측정[26]하는데 심장수술 후에는 마취에서 회복되지 않은 상태로 중환자실로 입실하여 혈역학적 상태가 안정되면 의식 상태를 회복하도록 하고 있어 환자의 통증상태를 CNPS로 사정하고 있다. 간호사는 환자와 가장 많은 시간을 보내는 의료인으로 환자의 통증을 정확하게 평가하여 적절한 통증 관리를 받을 수 있도록 하는 것이 중요하다[30]. 하지만 간호사는 환자의 수술 후 통증을 과소평가하고 있고 통증 관리에 대한 지식과 이해의 부족으로 수술 후 환자들은 적절한 통증 관리를 받지 못하고 있다[30]. 따라서 심장수술 직후 의사소통이 불가능하여 주관적으로 통증을 표현하지 못하는 환자들을 면밀히 살피고 객관적인 평가도구를 이용하여 통증을 정확하게 사정하고 중재를 제공하여야 할 것이다.
나이는 섬망 발생 관련 유의한 네 번째 위험요인이었다. 나이는 여러 연구[8,11-13,30]에서 섬망 발생 관련 유의한 위험요인이었다. 본 연구에서는 나이가 많아질수록 섬망 발생률이 1.07배 증가하였다. 국외 선행연구에서 심장수술 후 나이에 따라 섬망 발생이 1.06~1.11배[8,12,13] 증가하여 본 연구와 비슷한 결과를 보였다. 나이의 증가가 섬망 발생의 위험요인인 이유는 여전히 불분명하지만[8] 노인들은 여러 만성 질환, 신체기능의 저하, 다약제 복용 등으로 인해 수술 후 섬망 발생이 증가할 수 있다[2]. 따라서 간호사는 수술 후 노인 환자들을 주의 깊게 사정하여 섬망을 조기에 발견할 수 있어야 하고 섬망 발생 위험요인에 대한 지속적인 평가 및 섬망 예방 간호중재를 실시하여야 할 것이다.
본 연구는 서울시 소재 일개 상급종합병원의 심장수술 후 노인 환자를 대상으로 전자의무기록을 분석한 후향적 조사연구로 연구결과를 일반화하는 데 제한점이 있다. 하지만 본 연구는 심장수술 후 노인 환자의 섬망 발생에 대한 위험요인을 파악함으로써 간호 교육적 측면에서 수술 후 노인 환자 간호를 위한 교육 자료로 사용될 수 있고 간호 실무적 측면에서 섬망 발생을 예측하여 향후 섬망 예방 및 관리를 위한 간호중재프로그램 개발을 위한 기초 자료를 마련했다는 데 의의가 있다. 또한 간호 연구적 측면에서 국내에서 연구되지 않은 섬망 발생의 고위험군인 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률과 위험요인에 대한 최초로 시도된 연구라는 점에서 의의가 있다.

결론 및 제언

본 연구결과 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률은 41.3%였으며 발생 시기는 수술 후 1일 이내, 섬망 아형은 저활동형 섬망이 많이 나타났다. 섬망 발생 관련 위험요인은 중환자실 재실 기간, 마취시간, CNPS로 측정한 통증 강도, 나이 순으로 유의하게 분석되었다. 따라서 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서 섬망 발생을 예방하기 위해 의료진들은 다학제적으로 협력하여 중환자실 재실 기간과 마취시간을 최소화하기 위한 노력을 기울여야 하고 의식이 돌아오지 않고 의사소통이 잘 되지 않아 주관적으로 통증을 표현하지 못하는 기간 동안에는 통증을 사정하여 적절한 통증 관리를 해야 할 것이다. 또한 나이가 많은 환자일수록 더욱더 주의 깊게 사정하여 섬망을 조기에 발견할 수 있어야 하고 섬망 발생 위험요인에 대한 지속적인 평가 및 섬망 예방 중재를 실시하여야 할 것이다.
본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 후향적 연구로 섬망 발생을 조사하였기 때문에 실제 섬망 발생이 누락되었을 가능성이 있으므로 전향적 조사방법을 적용한 반복 연구를 제언한다. 둘째, 섬망 발생한 환자의 통증 사정 및 관리에 대한 전향적 연구가 필요하다. 셋째, 본 연구결과에서 확인된 섬망 발생 관련 위험요인을 포함한 섬망 예방을 위한 효과적인 간호중재 프로토콜을 개발하고 실무에 적용하는 실험연구 및 효과평가 연구를 제언한다.

NOTES

Authors' contribution
Study conception and design - JOR and GRSH; Supervision - GRSH; Data collection and processing - JOR; Analysis and interpretation of the data - JOR and GRSH; Literature search - JOR; Writing - JOR; Critical review of the manuscript - JOR and GRSH; Final approval - GRSH
Conflict of interest
No existing or potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
None.
Data availability
Please contact the corresponding author for data availability.
Acknowledgements
None.

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Table 1.
Prevalence and Subtypes of Delirium Among Older Adults After Cardiac Surgery in Intensive Care Unit (N=528)
Variable Category n (%) or mean±SD
Delirium Yes 218 (41.3)
No 310 (58.7)
Onset of delirium POD 0 82 (37.6)
POD 1 115 (52.8)
POD≥2 21 (9.6)
Delirium period (day) 2.28±5.71
≤1 day 135 (61.9)
≤2 days 39 (17.9)
≤3 days 19 (8.7)
>3 days 25 (11.5)
Delirium subtypes (n=218) Hypoactives 149 (68.3)
Mixed 42 (19.3)
Hyperactives 27 (12.4)

POD=Postoperative day; SD=Standard deviation.

Table 2.
Comparison of General Characteristics Between Delirium and Non Delirium (N=528)
Characteristic Classification Total (n=528) Delirium (n=218) Non delirium (n=310) χ² or t p-value
Age (year) Total 71.2±5.0 72.3±5.1 70.4±4.8 -4.29 <.001
Gender Men 286 (54.2) 124 (56.9) 162 (52.3) 1.10 .294
Women 242 (45.8) 94 (43.1) 148 (47.7)
Education ≤Elementary school 155 (29.4) 70 (32.1) 85 (27.4) 7.91 .048
Middle school 92 (17.4) 34 (15.6) 58 (18.7)
High school 170 (32.2) 79 (36.2) 91 (29.4)
≥College 111 (21.0) 35 (16.1) 76 (24.5)
BMI (kg/m²) Total 24.12±7.34 23.77±3.77 24.37±9.04 0.93 .355
Underweight (<18.5) 20 (3.8) 12 (5.5) 8 (2.6) 3.09 .378
Normal (18.5~22.9) 197 (37.3) 81 (37.2) 116 (37.4)
Overweight (23.0~24.9) 142 (26.9) 58 (26.6) 84 (27.1)
Obese (≥25.0) 169 (32.0) 67 (30.7) 102 (32.9)

Values are presented as mean±standard deviation or n (%). BMI=Body mass index.

Table 3.
Comparison of Clinical Characteristics Between Delirium and Non Delirium (N=528)
Characteristic Classification Total (n=528) Delirium (n=218) Non delirium (n=310) χ² or t p-value
DM Yes 156 (29.5) 64 (29.4) 92 (29.7) 0.01 .937
No 372 (70.5) 154 (70.6) 218 (70.3)
HTN Yes 302 (57.2) 121 (55.5) 181 (58.4) 0.43 .510
No 226 (42.8) 97 (44.5) 129 (41.6)
Visual impairment Yes 113 (21.4) 43 (19.7) 70 (22.6) 0.62 .431
No 415 (78.6) 175 (80.3) 240 (77.4)
Hearing impairment Yes 34 (6.4) 34 (15.6) 0 (0) 51.68 <.001
No 494 (93.6) 184 (84.4) 310 (100)
Type of surgery Valve replacement 292 (55.3) 107 (49.1) 185 (59.7) 11.18 .025
CABG 106 (20.1) 50 (22.9) 56 (18.1)
Aortic dissection 50 (9.5) 26 (11.9) 24 (7.7)
Complex surgery 54 (10.2) 28 (12.8) 26 (8.4)
Etc. 26 (4.9) 7 (3.2) 19 (6.1)
Anesthesia time (hour) 5.07±1.35 5.39±1.38 4.85±1.29 -4.49 <.001
CPB Time (minute) 115.92±51.74 124.39±55.26 110.24±48.52 -2.81 .005
Yes 429 (81.3) 171 (78.4) 258 (83.2) 1.92 .165
No 99 (18.8) 47 (21.6) 52 (16.8)
Disease severity APACHEⅡ score 66.79±13.94 68.29±13.42 65.73±14.23 -2.09 .037
ASAPS class 3.16±0.43 3.20±0.45 3.14±0.41 -1.65 .100
ICU LOS (day) 2.06±4.05 2.96±6.13 1.43±0.79 -3.68 <.001
Hospital LOS (day) 14.55±16.75 17.54±20.19 12.45±13.47 -3.25 .001
Albumin (g/dL) Normal 3.5~5.2 40 (7.6) 12 (5.5) 28 (9.0) 2.28 .131
Abnormal 488 (92.4) 206 (94.5) 282 (91.0)
Creatinine (mg/dL) Normal 0.7~1.4 304 (57.6) 132 (60.6) 172 (55.5) 1.35 .246
Abnormal 224 (42.4) 86 (39.4) 138 (44.5)
CRP (mg/dL) Normal ≤0.6 2 (0.4) 1 (0.5) 1 (0.3) 0.06 .802
Abnormal 526 (99.6) 217 (99.5) 309 (99.7)
Pain score CNPS 0.99±1.52 1.15±1.64 0.88±1.42 -1.97 .049
NRS 3.37±1.75 3.36±1.86 3.38±1.67 0.09 .923
Duration of restrain (day) 2.04±4.48 2.12±1.51 1.97±5.72 -0.38 .706
Duration of intubation (day) 1.62±0.86 1.76±1.15 1.52±0.54 -3.18 .002
Duration of PCA (day) 3.47±0.91 3.59±0.98 3.39±0.86 -2.55 .011
Number of catheters 9.45±1.40 9.79±1.42 9.22±1.34 -4.71 <.001

Values are presented as n (%) or mean±standead deviation.

APACHEⅡ=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; ASAPS=American Society of Anesthesiologists Physical Status; CABG=Coronary artery bypass graft; CNPS=Critical Care Non-Verbal Pain Scale; CPB=Cardiopulmonary bypass; CRP=C-reactive protein; DM=Diabetes mellitus; Etc.=Heart transplantation, atrial septal defect closure, septal myectomy, myxoma removal; HTN=Hypertension; ICU=Intensive care unit; LOS=Length of stay; NRS=Numeral Rating Scale; PCA=Patient controlled analgesia.

Table 4.
Risk Factors of Delirium (N=528)
Variable Univariate
Multivariate
OR 95% CI p-value OR 95% CI p-value
Age 1.08 1.04~1.12 <.001 1.07 1.03~1.11 .002
Anesthesia time 1.35 1.18~1.54 <.001 1.21 1.04~1.41 .016
APACHEⅡ score 1.01 1.00~1.03 .039 0.99 0.98~1.01 .882
ICU LOS 1.97 1.62~2.39 <.001 1.77 1.43~2.19 <.001
Hospital LOS 1.03 1.01~1.05 .003 1.01 0.99~1.02 .437
Pain score (CNPS) 1.12 1.00~1.26 .045 1.14 1.00~1.29 .044
Duration of intubation 1.59 1.17~2.16 .003 0.90 0.63~1.29 .566
Duration of PCA 1.29 1.06~1.57 .012 0.97 0.77~1.21 .775
Number of catheters 1.35 1.19~1.54 <.001 1.09 0.94~1.27 .274

APACHEⅡ=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; CI=Confidence interval; CNPS=Critical Care Non-Verbal Pain Scale; ICU=Intensive care unit; LOS=Length of stay; OR=Odds ratio; PCA=Patient controlled analgesia.

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