요양병원 간호사의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경이 인간중심돌봄에 미치는 영향
The Influence of Moral Distress, Empowerment and Nursing Practice Environment on Nurses’ Person-centered Care in Long-term Care Hospitals: A Cross-Sectional Study
Article information
Trans Abstract
Purpose
The purpose of this study was to identify the influence of moral distress, empowerment, and nursing practice environment on nurses’ person-centered care in long-term care hospitals.
Methods
A cross-sectional descriptive study was conducted using self-report questionnaires. Participants included 128 nurses working in eight long-term care hospitals. Data were collected from July 24 to August 31, 2018 and analyzed using the independent t-test, one-way ANOVA, Pearson correlation, and multiple linear regression using the SPSS/WIN 26.0 program.
Results
Person-centered care showed significantly negative correlations with moral distress (r=-.18, p=.048) and positive correlations with empowerment (r=.52, p<.001) and nursing practice environment (r=.46, p<.001). Person-centered care was significantly affected by empowerment (β=.42, p<.001) and nursing practice environment (β=.26, p=.002), and the explanatory power of these variables was 34% (F=22.29, p<.001).
Conclusion
Research results suggest it is necessary to develop a program to improve the empowerment of nurses for person-centered care and nursing practice environment in long-term care hospitals.
서론
1. 연구의 필요성
최근 국내 노인인구가 급격히 증가하고 있다. 통계청의 고령자 통계자료에 의하면 2021년 65세 이상 고령인구는 전체 인구의 16.5%이며 2025년 20.3%가 될 것으로 예상되어 우리나라가 초고령 사회로 진입할 것으로 전망되고 있다[1]. 이러한 인구고령화와 의료에 대한 수요가 높아짐에 따라 노인의료와 노인장기요양에 대한 수요가 매우 높아져 요양병원은 2009년 714개에서 2022년 1,467개소로 급증하였다[2].
요양병원의 과도한 팽창으로 일부 요양병원에서는 열악한 운영 및 노인 입원 환자의 인권에 대한 부적절한 처우 등의 문제가 발생하고 있다[3]. 우리나라보다 먼저 인구고령화가 시작된 일부 외국의 경우 장기요양보험이 먼저 시행되는 과정에서 널싱홈 등 노인장기요양시설의 의료서비스 질에 관한 문제들이 제기되었으며 간호의 질 향상을 위해 인간중심돌봄(Person-centered care)이라는 개념이 도입되었다[4]. 인간중심돌봄이란 대상자의 심리적 요구, 가치 및 자율성을 보호하고 선택을 존중하기 위하여 대상자와 함께 의사결정을 하는 등 윤리적 요구를 강화한 간호를 제공하는 것을 의미한다[5]. 장기요양시설 등에서 노인 대상으로 인간중심돌봄을 제공하였을 때 무력감 개선, 자가건강관리에 대한 인식 상승 및 일상생활수행능력 향상 등 노인의 전반적 생활에서의 기능 향상과 삶의 질을 높여주었다는 긍정적인 결과들이 보고되었다[6].
인간중심돌봄 모델들의 핵심 구성 요소에는 대상자의 자기결정권, 직원 임파워먼트 등이 있다[7]. 자기결정권은 대상자들이 개별적인 인간임을 전제로 대상자가 자율적으로 자신의 건강 관련 의사결정을 하도록 존중하는 것으로 인간중심돌봄에서 가장 중요한 요소이다[7]. 따라서 요양병원에서 인간중심돌봄을 실천하기 위해서는 대상자의 자기결정권을 존중하는 것이 중요하다. 그러나 요양병원에 입원해 있는 환자의 대부분이 고령 환자나 노인성질환자이므로 스스로 의사결정 할수 있는 능력이 부족한 경우가 많다[8]. 이러한 대상자들에게 개별적인 돌봄을 수행할 때, 요양병원 환자 특성상 안전사고 예방이나 문제행동 관리를 위해 환자의 자율성을 제한하게 되는 등 윤리적 갈등 상황들이 발생하게 되므로 간호사들은 도덕적 고뇌를 겪게 된다[9]. 도덕적 고뇌란 간호사가 대상자를 존중하는 윤리적 의사결정을 하지 못했을 때 경험하는 고통스러운 감정을 의미한다[10]. 따라서 요양병원 간호사들이 도덕적 고뇌를 경험함으로서, 인간중심돌봄을 수행하는데 있어서 어려움이 있는지를 확인할 필요가 있다.
임파워먼트 역시 인간중심돌봄의 중요한 요소이며[7], 임파워먼트는 개인에게 권한과 능력을 부여함으로써 스스로 원하는 것을 할 수 있도록 하는 것을 뜻한다[11]. 인간중심돌봄은 직원들이 대상자의 선호나 요구를 반영하여 직접 계획을 세우고 수행할 수 있어야 하는데, 이 과정에서 의사결정 등에 관한 충분한 권한을 갖고 참여할 때 효과적으로 실현될 수 있다[6,7]. 또한 임파워먼트 된 간호사는 의사결정의 자율성과 효율성이 높아져 업무에 대해 영향력이 높아지고 간호의 질을 증진시킬 수 있다[12]. 따라서 요양병원 간호사의 임파워먼트는 인간중심돌봄수행의 중요한 요소로 볼 수 있기에 이에 대한 확인이 필요하다.
한편, 인간중심돌봄을 제공하는데 있어 간호사의 개인적 요소뿐 아니라 조직적 요소도 영향을 주므로 간호근무환경은 중요한 요소이다[13]. 요양병원 간호사들을 인력 부족으로 인한 여러 업무 위임, 안전사고 확률이 높은 노인 환자를 지속적으로 관리함으로서 발생하는 간호의 부담감 등으로 간호수행에 여러 어려움이 있다[14]. 인간중심돌봄은 대상자의 개별적 요구를 존중하고 지지해야 하므로 간호근무환경이 좋지 않다면 실현이 어려울 것이다. 선행 연구에서 요양병원 간호사의 임금, 조직 만족도 등 주관적인 근무환경에 대한 만족도는 인간중심돌봄의 수행과 관련성이 있는 것으로 보고되었다[8]. 따라서 요양병원 간호사의 간호근무환경을 파악하고 인간중심돌봄에 주는 영향을 확인할 필요가 있다.
요양병원 간호사의 인간중심돌봄 영향요인에 관한 선행 연구를 살펴보면, 간호근무환경[8,15], 간호일터영성[15], 임상 경력[15]이 인간중심돌봄에 유의한 영향을 주는 것으로 보고되었다. 그러나 요양병원 특성상 환자의 안전을 위해 자율성 제한을 하는 등 인간중심돌봄과 상충되는 상황에서 겪게 되는 간호사의 윤리적 딜레마가 인간중심돌봄에 미치는 영향요인을 살펴본 선행 연구는 부족하다. Park과 Park [8]은 도덕적 민감성이 인간중심돌봄에 미치는 영향을 확인하였으나 도덕적 민감성은 관련이 없는 것으로 보고되었다. 또한 직원임파워먼트가 인간중심돌봄에 주는 영향에 관한 연구는 노인요양시설[7] 대상으로 국한되어 있어, 요양병원 간호사 대상의 연구는 부족한 실정이다. 그러므로 본 연구에서는 요양병원 간호사의 인간중심돌봄을 강화하기 위한 다양한 방안을 모색하기 위하여 개인적 요소로 임파워먼트, 윤리적 요소로 도덕적 고뇌, 조직적 요소로 간호근무환경의 정도를 파악하고 세 변수가 인간중심돌봄에 미치는 영향을 확인하고자 한다. 이를 바탕으로 추후 요양병원 간호사의 인간중심돌봄을 위한 프로그램 개발에 바탕이 되는 기초자료를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구는 요양병원 간호사의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경, 인간중심돌봄 정도를 확인하고 관련 변수들 간의 상관관계 및 인간중심돌봄에 미치는 영향을 파악하기 위함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
• 대상자의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경, 인간중심돌봄 정도를 파악한다.
• 대상자의 일반적 특성에 따른 도덕적 고뇌, 임파워먼트 및 간호근무환경, 인간중심돌봄 정도의 차이를 파악한다.
• 대상자의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경, 인간중심돌봄 정도간의 상관관계를 파악한다.
• 대상자의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경이 인간중심돌봄에 미치는 영향을 파악한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 요양병원 간호사의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경 및 인간중심돌봄 간의 관계를 파악하고 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경이 인간중심돌봄에 미치는 영향을 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 B광역시에 소재하고 있는 8개 요양병원에 근무하는 간호사로, 본 연구의 목적을 이해하고 자발적인 참여에 동의한 간호사를 대상으로 하였다. 요양병원의 특성상 수간호사도 환자의 간호수행에 참여하므로 일반간호사, 수간호사를 포함하였고 외래간호사는 제외하였다. 임파워먼트, 간호근무환경 측정을 고려시, 신규간호사의 조직 적응기간과 조직에 대한 태도를 결정하게 되는 기간이 3개월 이상 소요된다는 선행 연구를 근거로[16] 하여 요양병원에서 3개월 이상 근무한 간호사를 대상으로 하였다. 병상 수 규모로 인한 대상간의 인간중심돌봄 차이를 확인하기 위해 200병상 미만 요양병원 3개, 병상 200개 이상 500개 미만 3개, 병상 500개 이상 2개의 요양병원에 근무하는 간호사를 대상으로 하였다. G*Power 3.1.9 (University of Dusseldorf, Dusseldorf, Germany) 프로그램을 이용하여 다중회귀분석에 필요한 표본수를 산출하였다. 본 연구에서 유의수준 .05, 검정력 .80, 중간 효과크기 .15, 예측요인 12개를 투입변수로 설정시 필요한 최소 표본 수는 127명이었으며, 130부를 배부하여 누락되거나 응답이 불완전한 문항이 있는 설문지 2부를 제외한 128부를 분석하였다.
3. 연구도구
대상자의 일반적 특성은 총 9개 문항으로 연령, 성별, 결혼 상태, 학력, 종교, 현재 직위, 임상경력, 요양병원 근무경력, 병상 수로 구성되었다.
1) 인간중심돌봄
인간중심돌봄에 대한 도구는 White 등[17]이 개발하고 Choi와 Lee [18]가 수정 ․ 보완하여 신뢰도와 타당도를 검증한 한국어판 인간중심돌봄 측정도구를 저자에게 사용 허락을 받고 사용하였다. 한국어판 인간중심돌봄 측정도구는 총 30문항으로, 자율성 4문항, 개별 노인에 대한 이해 4문항, 개인적 특성 5문항, 안위 케어 4문항, 지지 관계 형성 4문항, 대상자와의 업무 공유 4문항, 경영구조 5문항으로 구성되어있다. 원도구에서 국내 요양병원에 부적합한 자율성 1문항, 지지 관계 형성 1문항을 삭제하고 문맥에 맞게 용어를 수정 ․ 보완하여 간호학 교수 3인, 요양병원에서 5년 이상 근무한 간호사 2인에게 내용타당도(Content Validity Index, CVI) 검증을 받아 CVI 0.8 이상 문항으로 구성하였다. 수정된 도구의 요인분석 적합성을 확인하기 위해 Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)와 Bartlett 구형성 검정을 시행한 결과, KMO는 0.80, Bartlett 검정에서 p<.001 로 확인되었다. 각 요인별 적재량 분석 결과, 최소 .67에서 최대 .81로 나타났다. 최종 도구는 총 28문항, Likert 5점 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점으로 구성되며 점수가 높을수록 인간중심돌봄 정도가 높음을 의미한다. White 등[17]의 연구에서 Cronbach’s α는 .85였고, Choi 와 Lee [18]의 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 .91이었으며, 본 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 .89였다.
2) 도덕적 고뇌
도덕적 고뇌는 Hamric 등[10]이 간호사를 대상으로 개발한 도덕적 고뇌 측정도구(Moral Distress Scale-Revised, MDS-R)를 Chae 등[19]이 번안한 후 국내 간호사에 맞게 수정 ․ 보완하여 신뢰도와 타당도를 검증한 한국어판 도덕적 고뇌 측정도구를 저자에게 사용 허락을 받고 사용하였다. 총 21문항으로, 무의미한 돌봄 5문항, 간호 실무 5문항, 기관 및 상황적 요인 4문항, 윤리적 문제를 주장하는 데 대한 제약 3문항, 의사실무 4문항으로 구성되었다. 각 문항은 Likert 5점 척도로, 도덕적 고뇌 경험의 빈도와 불편의 정도로 측정하며 경험 빈도는 ‘없음’ 0점에서 ‘4회 이상’ 4점, 불편의 정도는 ‘전혀 불편하지 않음’ 0점에서 ‘매우 불편함’ 4점으로, 각 문항마다 경험의 빈도 점수와 불편의 정도 점수를 곱하여 산출하여 모든 문항의 점수를 합산한 값이다. 도덕적 고뇌점수의 범위는 0~336점으로 점수가 높을수록 도덕적 고뇌가 큰 것을 의미한다. Chae 등[19]의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 .91이었으며, 하위영역은 무의미한 돌봄 .87, 간호실무 .82, 기관 및 상황적 요인 .69, 윤리적 문제를 주장하는 데 대한 제약 .73, 의사실무 .69였다. 본 연구에서의 신뢰도 Cronbach’s α는 .87이며, 하위영역은 무의미한 돌봄 .86, 간호실무 .86, 기관 및 상황적 요인 .87, 윤리적 문제를 주장하는 데 대한 제약 .87, 의사실무 .86이었다.
3) 임파워먼트
임파워먼트는 Spreitzer [11]가 개발한 임파워먼트 측정도구를 Cho와 Kim [20]이 번안하여 요양병원 종사자 대상으로 수정 ․ 보완한 도구를 저자에게 사용 허락을 받고 사용하였다. 임파워먼트 측정도구는 총 16문항으로, 의미성 4문항, 유능함 4문항, 권한 능력(자기 결정성과 영향력) 8문항으로 구성되었다. 각 문항은 Likert 5점 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점으로 구성되며 총합의 범위는 5~40점(평균 평점 1~5점)으로 점수가 높을수록 임파워먼트가 높음을 의미한다. Spreitzer [11]의 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 .72였으며 Cho와 Kim [20]의 연구에서 의미성 .90, 유능함 .84, 권한능력 .93이었다. 본 연구에서 신뢰도 Cronbach’s α는 .85였으며, 의미성 .83, 유능함 .82, 권한능력 .81이었다.
4) 간호근무환경
간호근무환경은 Park과 Kang [21]이 개발한 한국형 간호사 근무환경 측정도구를 저자에게 사용 허락을 받고 사용하였다. 한국형 간호사 근무환경 측정도구는 총 30문항으로, 기관의 지원 12문항, 수간호사의 리더십 7문항, 실무체계 6문항, 동료와의 관계 5문항으로 구성되었다. 각 문항은 Likert 5점 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점으로 구성되며 총합의 범위는 30~150점(평균 평점 1~5점)으로 점수가 높을수록 간호사의 근무환경이 좋음을 의미한다. Park과 Kang [21]의 연구에서 도구 신뢰도 Cronbach’s α는 .92였으며, 하위영역은 기관의 지원 .87, 수간호사의 리더십 .90, 실무체계 .79, 동료와의 관계 .79였다. 본 연구에서의 신뢰도 Cronbach’s α는 .84였으며, 하위영역은 기관의 지원 .82, 수간호사의 리더십 .83, 실무체계 .83, 동료와의 관계 .83이었다.
4. 자료수집
2018년 7월 24일부터 8월 31일까지 B광역시에 소재한 8개 요양병원의 간호부에 사전승인을 받은 후, 연구자가 직접 방문하여 연구대상, 연구의 목적, 방법을 설명하고 자발적 참여에 서면동의한 대상자에게 설문지를 배부하였다. 설문지 작성 시 약 10~15분이 소요되었고 연구자가 직접 방문하여 설문지를 회수하였다.
5. 윤리적 고려
본 연구는 자료수집 전 D대학교 생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 연구 승인(DIRB-201803-HR-R-13)을 받아 실시하였다. 대상자에게 연구의 목적과 방법, 수집된 자료는 무기명 처리로 익명성과 비밀 보장이 될 것이며, 수집된 자료는 연구목적만으로 활용될 것이며 참여를 원하지 않는 경우에는 언제든지 철회할 수 있음을 설명하였다. 참여한 연구대상자들에게는 설문작성 사례로 소정의 기념품을 제공하였다.
6. 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN 24.0 (IBM, Corp, Armonk, NY, USA) 프로그램을 이용하여 분석하였다.
• 대상자의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경 및 인간중심돌봄 정도는 실수, 백분율, 평균과 표준편차로 산출하였다.
• 대상자의 일반적 특성에 따른 인간중심돌봄 정도의 차이는 independent t-test와 one-way ANOVA로 분석하였다.
• 대상자의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경 및 인간중심돌봄 간의 상관관계는 Pearson’s correlation coefficients로 분석하였다.
• 대상자의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경이 인간중심돌봄에 미치는 영향은 다중회귀분석(multiple regression analysis)으로 분석하였다.
연구결과
1. 대상자의 일반적 특성 및 인간중심돌봄 정도 차이
대상자는 남성 13명(10.2%), 여성 115명(89.8%)이었으며, 평균 연령은 41.8세였다. 학력은 전문학사 79명(61.7%), 학사 학위 이상 49명(38.3%)이었으며, 결혼여부는 기혼 83명(64.8%), 종교는 ‘있음’이 74명(54.8%)으로 가장 많았다. 직위는 일반 간호사 93명(72.6%), 수간호사 28명(21.9%), 책임 간호사 7명(5.5%)이었으며 간호사 임상경력은 평균 10년 8개월, 요양병원 근무경력은 평균 4년 3개월이었다. 근무 요양병원이 500병상 초과인 경우가 49명(38.3%), 300 이상 500 미만이 36명(28.1%), 300병상 미만이 43명(33.6%)였다. 대상자의 일반적 특성에 따른 인간중심돌봄 정도 차이는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 1).
Differences in Person-centered Care by General Characteristics of Participants (N=128)
2. 대상자의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경 및 인간중심돌봄 정도
대상자의 도덕적 고뇌는 평균 77.24±63.44점이었으며, 하위 영역에서는 무의미한 돌봄이 26.01±20.47점으로 가장 높았다. 임파워먼트는 평균 평점 3.67±0.52점이었으며 하위 영역에서 의미성이 4.05±0.56점이 가장 높았으며 권한능력이 3.47±0.66점으로 가장 낮았다. 간호근무환경은 평균 평점 3.35±0.42점으로 하위 영역에서는 수간호사의 리더십이 4.04±0.50점으로 가장 높았고 기관의 지원이 2.56±0.63점으로 가장 낮았다. 인간중심돌봄은 평균 평점 3.44±0.38점으로 각 하위 영역에서는 경영구조가 3.73±0.48점으로 가장 높았고 자율성이 2.90±0.79점으로 가장 낮았다(Table 2).
The Moral Distress, Empowerment, Nursing Practice Environment, and Person-centered Care Scores of the Subjects (N=128)
3. 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경 및 인간중심돌봄 간의 상관관계
인간중심돌봄은 도덕적 고뇌(r=-.18, p=.048)와 유의한 음의 상관관계를 보였고 임파워먼트(r=.52, p＜.001), 간호근무환경(r=.46, p＜.001)과는 유의한 양의 상관관계를 나타냈다. 도덕적 고뇌는 임파워먼트(r=.04, p=.631), 간호근무환경(r=-.14, p=.110)과는 통계적으로 유의하지 않았다. 임파워먼트는 간호근무환경(r=.42, p＜.001)과 유의한 양의 상관관계를 나타냈다. 인간중심돌봄의 하위영역별 변수간 상관관계를 확인한 결과, 대상자들의 평균 점수가 가장 낮았던 하위영역 ‘자율성’은 임파워먼트의 ‘권한능력’(r=.19, p=.031)과 유의한 양의 상관관계를 나타냈다(Table 3).
Correlations among the Study Variables (N=128)
4. 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경이 인간중심돌봄에 미치는 영향
대상자의 인간중심돌봄 정도와 유의한 상관관계를 보인 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경을 변인으로 다중 선형회귀분석을 실시하였다. 독립변수 간의 다중공선성을 확인한 결과, 공차한계(tolerance)가 .80~.97로 모두 0.1 이상이며 분산팽창지수(Variance Inflation Factor, VIF)는 1.03~1.26으로 10보다 작아 다중공선성의 문제가 없었다. Durbin-Watson 통계량이 1.82로 2에 가까우므로 잔차의 자기상관 문제가 없음을 확인하였다. 다중회귀분석 결과, 대상자의 인간중심돌봄에 영향을 미치는 요인으로는 임파워먼트(β=.42, p＜.001), 간호근무환경(β=.26, p=.002) 순으로 나타났다. 즉, 대상자의 임파워먼트가 높을수록, 대상자가 인식한 간호근무환경이 긍정적일수록 인간중심돌봄에 긍정적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 회귀모형은 통계적으로 유의하였으며(F=22.29, p＜.001), 모형의 설명력은 34%였다(Table 4).
Factors Influencing Person-centered Care (N=128)
논의
본 연구는 요양병원에 근무하는 간호사의 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경, 인간중심돌봄 정도를 확인하고 도덕적 고뇌, 임파워먼트 및 간호근무환경이 인간중심돌봄에 미치는 영향을 파악하고자 시도되었다.
요양병원 간호사의 인간중심돌봄 정도의 평균 평점은 5점 만점에 3.44±0.38점이었다. 장기요양시설 요양보호사를 대상으로 조사한 Kim과 Jang [22]의 연구에서 보고된 3.67±0.41점 보다 낮게 나타났다. 요양시설 간호인력(간호사, 간호조무사, 요양보호사 포함)을 대상으로 연구한 Kim [23]의 연구에서 간호사의 인간중심돌봄 평균평점이 4.16±0.28점으로 높았으나 이는 총 120명 수집에서 간호사 10명의 평균 점수이므로 결과 비교가 어렵다. Kim [23]의 연구에서 자료수집된 99명의 요양보호사의 인간중심돌봄은 3.70±0.42점으로 본 연구대상자의 인간중심돌봄 점수가 더 낮게 나타났다. 국내 요양병원의 급격한 증가에 비해 충분한 간호사 인력의 보급은 부족한 편으로, 간호사들은 과중한 업무, 일부 보호받지 못하는 의사영역의 업무 수행, 비체계적 간호보조인력 관리 등의 부담감이 있어[14] 개별적 요구를 반영해야 하는 인간중심돌봄을 직접 실천하기에 어려움이 있을 것이라 생각된다. 인간중심돌봄 관련 선행 연구에서 인간중심돌봄 점수의 차이가 병상 규모에 따른 결과로 추정된다는 논의에 근거하여[8] 본 연구에서는 병상 규모별로 자료수집을 하여 인간중심돌봄 정도의 차이를 확인하였으며, 500병상 이상인 병원에서 근무하는 간호사가 인간중심돌봄 점수가 더 높았으나 유의한 차이는 없었다. 병상 규모에 따라 의료인력이나 의료 환경, 지원 정도의 차이가 있으므로 더 확대된 지역에서 다양한 등급과 병상 규모를 갖춘 요양병원 간호사들을 대상으로 하여 추가적인 반복 연구가 필요하겠다.
대상자의 인간중심돌봄 하위 영역에서는 ‘자율성’ 영역이 평균 평점 2.90±0.79점으로 나타나 다른 하위 영역들의 점수가 약 3.40점 이상으로 중정도 이상인 것에 비해 두드러지게 낮게 나타났다. 요양시설 간호인력 대상으로 한 연구[23]에서도 ‘자율성’ 영역이 3.01±0.67점으로 가장 낮게 나타나 유사한 결과를 보였다. 본 연구에서 사용된 인간중심돌봄 도구의 ‘자율성’ 영역은 돌봄과 환경에 대한 노인의 선택권을 의미한다[18]. 인간중심돌봄은 대상자를 의사결정에 참여시키고 선택을 존중하며 존엄성과 자율성을 보호하는 윤리적 돌봄이 강화된 형태이므로, 자율성은 인간중심돌봄 제공을 위한 필수적인 요소이다[6,13]. 그럼에도 불구하고 가장 낮은 점수가 나온 것은 요양병원에 고령, 인지 능력 장애 등의 환자들이 많이 입원하므로 대상자가 일상생활을 비롯한 돌봄 계획에서 스스로 선택을 하고 간호사에게 결정을 표현하는 것이 쉽지 않기 때문일 것으로 생각된다. 이는 대부분 노인들이 신체적 취약성 등으로 의존성이 높고 의사결정을 가족이나 전문가에게 맡기는 경향을 보이기 때문이다[24]. 그러므로 요양병원 간호사는 이러한 노인 환자들의 특성을 인간중심돌봄 제공시 고려해야 한다. 또한 제공자 위주로 획일화 된 돌봄이 아닌 개별 대상자를 고려한 돌봄을 제공하기 위하여 노인 개개인이 원하는 활동 참여, 산책 같은 움직임에 대한 요구 등을 최대한 반영하고자 하는 노력이 필요하다. 요양병원은 노인성질환자 등을 주로 대상으로 하므로[8], 환자의 자율성을 존중하는 돌봄을 제공하기 위해서는 간호사 개인의 노력만으로 한계가 있으며 어려움이 많다. 요양병원에서도 고령 환자, 노인성질환자 등이 참여할 수 있고 활동할 수 있는 시설과 환경을 갖출 수 있도록 기관의 노력이 필요하며, 이를 제공하는 과정에서 요양병원 내 소요되는 비용과 인력 배치에 대한 국가의 법적 및 정책정 보완도 필요할 것이다.
또한 인간중심돌봄을 제공하는 간호사의 입장에서는 노인 대상자에게 자율성을 우선시 할 때, 발생하는 여러 안전상의 문제상황에서 갈등이 생길 수 있다. 치매요양병원에서 인간중심돌봄 휴머니튜드 중재를 제공한 간호사의 경험을 확인한 선행 연구[25]에서, 간호사들은 대상자의 인권보다 안전을 우선시 해야 하는 순간들에(낙상, 골절 등 예방을 위한 억제대 착용 등) 자율성을 제한하게 됨을 말하였고, 사고 발생 시 보호자들에게 받는 부담감을 호소하였다. 그러므로 간호사들이 겪는 안전을 위한 자율성 제한 등 딜레마를 해결할 수 있도록, 이러한 위험요소 대처나 적용의 제한 부분을 반영한 구체적인 인간중심돌봄을 위한 자율성 실천 방안을 다양한 교육, 인간중심돌봄 실천 프로그램, 워크숍을 통하여 요양병원에 보급할 필요가 있다.
요양병원 간호사의 도덕적 고뇌는 336점 만점(고뇌의 강도와 빈도를 곱하여 합한 점수)에 총점 평균 77.24±63.44점으로 Lee와 Lee [26]의 요양병원 간호사의 도덕적 고뇌 평균 80.30±2.67점보다 낮았고, Chae [19]의 종합병원 간호사의 평균 74.51±56.75점 보다는 높았다. 하위 영역에서 ‘무의미한 돌봄’이 총점 평균 26.01±20.47점으로 가장 높게 나타나 Chae [19]의 연구에서 ‘무의미한 돌봄’이 23.31±19.06점이 가장 높게 나타난 것과 유사한 결과를 보였다. ‘무의미한 돌봄’이란 불필요한 치료 제공, 환자의 최선의 이익이 아닌 간호를 제공하는 경우 등을 의미한다[19]. 장기요양시설에서 치매노인을 돌보는 간호사의 도덕적 고뇌를 연구한 Kim과 Lee [9]의 연구 결과에서 간호사들은 환자 안정 및 다른 환자의 피해를 최소화하기 위해 억제대 적용 등 차선의 선택을 제공하게 될 때, 진정한 돌봄에 대한 고민을 하면서 도덕적 고뇌를 경험한다고 보고한 바와 비슷한 맥락으로 본다. 이는 취약한 대상자에게 간호를 제공하는 요양병원 특성상 겪게 되는 심리적 어려움으로 생각되며 이러한 간호사들의 도덕적 고뇌를 줄이는 중재 프로그램이 요구된다. 국외 선행 연구[27]에서는 혈액종양 부서에 근무하는 간호사들에게 마음챙김에 기반한 스트레스 완화(Mindfulness- Based Stress Reduction, MBSR) 프로그램을 제공하여 도덕적 고뇌 정도가 감소한 것으로 보고되었다. 선행 연구[27]에서의 신체적 이완과 심리적 지지 방법을 활용하고 요양병원에서 노인질환자 등을 대상으로 돌봄을 제공하는 간호사들의 특수성을 고려한 도덕적 고뇌 프로그램이 필요하다.
요양병원 간호사의 임파워먼트는 5점 만점에 평균 평점 3.67±0.52점으로 하위영역에서는 ‘의미성’이 가장 높았고 자기 결정성과 영향력을 나타내는 ‘권한능력’이 가장 낮게 나타나, 종합병원 간호사 대상으로 임파원먼트를 조사한 Choi 등[28]의 연구에서 ‘의미성’이 가장 높게 ‘권한능력’이 가장 낮게 나타난 것과 유사한 결과를 확인할 수 있었다. 즉, 요양병원 간호사는 자신이 하고 있는 일이 의미 있고 중요하다고 인식하는 의미성은 높았으나 업무 처리에 대한 결정이나 목표 수립에 영향력을 미치는 권한능력은 낮다고 인식하고 있었다. 장기요양시설에서 직원 임파워먼트가 발휘되는 대표적인 활동은 대상자에게 돌봄을 제공하는 직원이 대상자의 요구에 기반한 돌봄 계획을 수립하는 것이며, 이를 수행하기 위한 폭넓은 의사결정의 권한이 부여될 때 더욱 효과적인 인간중심돌봄을 실현할 수 있다[6,7]. 그러므로 각 기관에서 요양병원 대상자들 대상으로 돌봄활동 계획을 수립할 때 간호사들이 팀을 이루어 적극적으로 의사결정에 참여하여 대상자의 개별적 요구를 반영할 수 있는 활동을 독려하고 실제적으로 간호사들이 할 수 있는 임상여건을 제공할 필요가 있다.
요양병원 간호사의 간호근무환경은 5점 만점에 평균 평점 3.35±0.42점이었다. 요양병원 간호사를 대상으로 한 Lee와 Park [29]의 연구에서는 간호근무환경 점수가 평균 3.25±0.60점으로 나타나 유사한 결과를 보였다. 하위영역에서 ‘기관의 지원’이 평균 평점 2.56±0.63점으로 가장 낮았으며 Lee와 Park [29]의 연구결과와 일치하였다. 즉, 요양병원 간호사는 근무환경 중 기관에서의 간호 인력, 교육, 재정적 지원 등의 지원이 가장 부족하다고 하였다. 근무환경은 대상자의 안전과 간호의 질에 영향을 주요 요소이자[21] 인간중심돌봄에 제공하는 간호의 질을 높이는데 환경적 지원이 큰 영향을 주므로[13] 요양병원의 간호사 근무환경에 대한 꾸준한 개선이 요구된다. 요양병원은 요양보호사 등 간호지원인력과 간호사, 의사 등 전문인력이 부족하므로 이를 충분히 확보하여 간호사의 과중한 업무를 효율적으로 분담하기 위한 기관의 노력과 이를 뒷받침하는 법적 및 정책상의 인력확보에 대한 규정 보완이 필요하다.
변수들의 상관관계를 살펴본 결과, 대상자의 인간중심돌봄 정도에서 가장 낮은 점수를 보인 ‘자율성’은 임파워먼트 중 ‘권한능력’ 항목과 유일하게 유의한 상관관계를 보였다. 즉, 요양병원 간호사의 인간중심돌봄 중 환자의 자율성 존중 활동을 확대하기 위해서는 임파워먼트 중 권한능력에 해당하는 간호사의 자기결정성과 영향력을 강화하는 방안이 필요할 것으로 생각된다. 따라서, 간호사들이 돌봄 의사결정과 계획 과정부터 적극적으로 참여하고 수행을 할 수 있는 기회와 환경이 조성되는 임상적 여건이 마련되어야 할 것으로 판단되며 임파워먼트 프로그램 제공도 도움이 될 것이다.
대상자의 인간중심돌봄에 영향을 미치는 요인은 임파워먼트, 간호근무환경 순이었으며 모형의 설명력은 34%였다. Kim [30] 연구에서 요양병원 간호인력의 임파워먼트가 인간중심돌봄 정도를 예측하는 유의한 변수로 나타난 것과 일치하는 결과였으며 Park과 Park [8]의 연구에서 근무환경이 유의한 영향요인으로 나타난 것과도 일치하였다. 요양병원 간호사의 인간중심돌봄을 강화하기 위해 간호사 개인의 임파워먼트 향상을 하기 위한 다양한 교육, 프로그램 제공과 조직적 차원의 보완으로 간호근무환경을 개선해야 할 것이다. 인간중심돌봄과 유의한 양의 상관관계를 보였던 도덕적 고뇌는 회귀분석에서 유의한 영향요인으로 나타나지 않았다. 이는 Lee와 Lee [26]의 연구에서 도덕적 고뇌가 인간중심돌봄에 유의한 영향 요인으로 나온 결과와 차이를 보여 추후 반복 연구로 재확인이 필요하겠다. 또한 본 연구와 선행 연구에서[26] 사용된 도덕적 고뇌 측정도구는 병원 간호사 대상으로 개발되었으므로 요양병원 간호사가 고령 환자, 노인성질환자 등을 돌보며 경험하는 특수한 상황에서의 도덕적 고뇌를 측정할 수 있는 도구 개발이 필요할 것으로 판단된다.
본 연구는 요양병원 간호사의 임파워먼트와 간호근무환경이 인간중심돌봄 강화를 위해 중요한 요소임을 확인하였으며 임파워먼트 중 권한능력이 인간중심돌봄 중 가장 낮은 점수를 보인 ‘자율성’과 관련성이 있음을 확인함으로서, 인간중심돌봄을 강화하는 방안을 모색하기 위한 기초자료를 마련한 점에서 의의가 있다.
결론 및 제언
본 연구에서는 요양병원 간호사를 대상으로 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경, 인간중심돌봄의 정도와 상관관계를 확인하고 도덕적 고뇌, 임파워먼트, 간호근무환경이 인간중심돌봄에 미치는 영향을 확인하였다. 요양병원 간호사의 인간중심돌봄 정도에 유의한 영향을 주는 요인은 임파워먼트, 간호근무환경 순으로 나타났으며 설명력은 34%였다.
본 연구는 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 본 연구는 일부 지역에 소재한 8개의 요양병원에서 연구대상자를 표집하여 조사하였으므로 연구결과를 전체 요양병원 간호사로 일반화하기에 제한점이 있다. 추후 전국 규모의 요양병원을 대상으로 반복 연구를 시행할 것을 제언한다. 둘째, 요양병원 간호사를 대상으로 인간중심돌봄 강화를 위한 임파워먼트 프로그램의 개발 및 적용이 필요하다. 셋째, 요양병원 간호사의 도덕적 고뇌를 측정하기 위한 도구 개발에 관한 연구를 제언한다.
Notes
The authors declared no conflict of interest.
Study conception and design acquisition - JSR and MHY; Data collection - JSR; Analysis and interpretation of the data - JSR and MHY; Drafting and critical revision of the manuscript - JSR and MHY.
None.
Acknowledgements
This article is a condensed form of the first author's master's thesis from Dong-Eui University.