장기요양 입소노인의 신체기능, 인지기능, 행동심리증상에 따른 서비스 제공량 비교: 단면연구
Comparison of resource utilization by physical function, cognitive function, and behavioral symptoms of residents in long-term care facilities: A cross-sectional study
Article information
Trans Abstract
Purpose
This study aimed to provide basic data for improving the classification system by comparing the service time and the total resource utilization by the residents' physical function, cognitive function, and behavioral symptoms in long-term care (LTC) facilities.
Methods
The service time provided by direct service providers was measured in 3,295 residents in 32 LTC facilities, from September 3 to November 16 in 2018. The LTC resources utilization was analyzed by the residents' physical function, cognitive function, and behavioral symptoms, adjusted by facilities’ characteristics.
Results
The highest daily total resource utilization per resident was 110.0 minutes in the group with a physical function score 32 or above, cognitive function score under 3, and no behavioral symptom. Total resource utilization increased along with the score of physical function. When the score of physical function is within the same range, total resource utilization increased along with the score of cognitive function. But, in the group with physical function score of 32 or above, there was a inverse relationship of total resource utilization to cognitive function.
Conclusion
This study confirmed that the residents' resource utilization correlates with their physical and cognitive functions. It is necessary to ensure ways to provide appropriate LTC services in accordance with their functions.
서론
1. 연구의 필요성
여성의 사회진출과 가족 구조의 변화, 빠른 인구고령화 등 사회 변화로 장기요양이 필요한 노인을 가정에서 돌보는 것이 어려워짐에 따라 사회 문제로서의 노인 돌봄을 해결하기 위해 2008년 7월 노인장기요양보험이 도입되었다. 노인장기요양보험 도입 이후 한국사회는 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development) 중 가장 빠른 속도의 인구고령화를 겪고 있다. 2018년 65세 이상 노인인구 비율 14.4%로 고령사회 진입 후 7년 만인 2025년에 20.6%로 초고령 사회로 진입할 것으로 예상되며[1], 베이비부머 세대의 고령인구 진입과 저출산의 영향으로 생산연령인구는 2021년부터 2070년까지 연평균 40만 명이 감소하는 반면, 고령인구의 비중은 빠르게 증가하여 2025년 20.0%, 2035년 40.0%를 넘을 것으로 전망되고 있다. 이 중 의료와 장기요양 돌봄 욕구가 큰 75세 이상의 후기 고령인구 비율 또한 지속적으로 높아져 2037년에는 전체 인구의 16.0%, 전체 노인의 50.2%를 차지할 것으로 예상되고 있다[1]. 이러한 후기 고령인구의 증가로 앞으로의 장기요양보험 재정 부담이 예상되며, 제도의 지속 가능성 제고를 위해 수입 확충, 서비스 품질 개선, 부당청구 예방, 합리적인 등급판정체계 마련 등 효율적 재정관리의 다차원적 대안 모색이 요구되고 있다.
노인장기요양보험 등급판정은 수급권을 부여하고, 노인의 심신상태와 기능수준에 따른 장기요양 필요도를 산출하여 장기요양을 위한 적정 자원을 할당하는 단계이다. 장기요양 등급판정과정은 수급권자의 제도에 대한 신뢰도와 만족도에 영향을 미치며, 이뿐만 아니라 장기요양 수요와 종사 인력 및 시설의 규모 등 공급 규모를 결정하는 등 노인장기요양보험 재정 전반에 영향을 미친다[2]. 따라서 노인의 기능수준에 따른 장기요양 자원필요량(장기요양 필요도)을 정확히 파악하고 자원을 적정하게 할당하는 것은 노인의 삶의 질과 가족 부담을 완화한다는 본래의 목적을 달성하면서 제도의 신뢰도와 만족도를 제고하고, 장기요양재정의 지출 효율화를 위한 방안이 될 수 있다.
장기요양 등급판정에 활용되는 장기요양 필요도 점수는 장기요양 입소노인에게 24시간 동안 제공되는 직접서비스 시간과 종사자 임금률, 기능상태조사 결과를 바탕으로 개발되었다. 대규모 입소시설 24시간 서비스량 조사를 통해 수집된 서비스 제공 시간에 임금률을 가중하여 8개 서비스 군별 서비스 제공량과 8개 서비스 총량을 산출하고, 기능상태별 총 자원소모량이 유사한 그룹으로 분류하여 장기요양 등급을 부여한다[2]. 장기요양 등급에 따라 수가가 차등 적용되며 이용 가능한 급여종류와 월 한도액도 일률적으로 결정되는데, 이는 대상자의 특성이나 필요 서비스 내용과 관계없이 동일 등급 내 대상자에게 제공되는 서비스의 양과 강도가 비슷하기 때문에 자원필요량에 따라 동일한 수가를 적용할 수 있다는 것을 전제로 한다. 장기요양 필요 노인은 그 특성상 급성기 치료보다는 장기적이고 반복적이며, 서비스 강도가 낮은 요양 중심의 간병 및 돌봄 서비스를 필요로 하기 때문에 독일, 일본 등 선진국들도 자원투입의 총량만을 반영하는 방식으로 수가를 산정하고 있다[3]. 그러나 2008년 노인장기요양보험 도입 이후, 수급자의 장기요양 등급의 결과가 현장의 서비스 제공량과 다르다는 현장의 비판과[4] 서비스 필요도를 제공 서비스 시간으로 측정하기 때문에 시간의 양으로 측정되지 못하는 간호서비스, 치매서비스 등이 과소평가될 확률이 높아 의료 필요가 높은 대상 또는 인지장애 대상자의 등급판정 변별력이 부족하다는 의견이 제기되었다[5]. 또한 현장에서 노인을 대상으로 서비스를 제공할 때 같은 등급이라 하더라도 인지기능수준과 치매 등에 의한 행동심리증상의 양상에 따라 서비스 제공량이 달라질 수가 있다. 인지기능 저하로 의사소통에 어려움이 있어 필요 서비스에 대한 요구 능력이 상실된 경우 그렇지 않은 경우에 비해, 실제 서비스 제공량이 필요량보다 과소 투입될 수 있다. 반면, 신체기능과 인지기능이 모두 저하된 노인보다 신체기능은 양호하지만 경증 인지장애와 행동심리증상을 동반한 노인에 대한 서비스 제공량이 증가하면서 신체기능이 저하된 노인에게 필요한 체위 변경, 정서지원과 같은 서비스가 과소 투입될 수 있는 문제가 제기된다.
65세 이상 노인의 치매유병률과 경도 인지장애율 변화에서 알 수 있듯 65세 이상 노인인구 대비 치매 상병자는 2010년 259,347명(4.8%)에서 2019년 864,805명(11.2%)으로 증가하였고[6], 치매로 이환될 가능성이 높은 65세 이상 경도 인지장애 수진자 역시 꾸준히 증가하여 2009년 10,534명에서 2019년 211,065명으로 약 20배 증가한 것으로 나타나[7] 노화에 의한 신체기능 저하뿐만 아니라 인지기능 저하, 그리고 치매로 인한 행동심리증상에 의한 돌봄 필요가 늘어나고 있다. 제도 도입 이후 인지장애와 행동심리증상에 따른 자원필요량의 적절한 반영을 위해 치매가점제도와 치매특별등급(5등급, 인지지원등급) 도입, 인정조사표 부분 개정, 등급판정 모형의 통계적 개선 등 제도적 개선이 이루어졌지만, 앞서 살펴본 바와 같이 장기요양 입소노인의 인지적 능력과 행동심리증상의 양상에 따라 장기요양 제공량에 차이가 발생하여 적정한 자원을 할당 받지 못하는 경우에 대한실태 파악과 제도적 개선은 이루어지지 않았다. 또한 현재의 등급판정모형은 제도 도입 이전에 수집된 자료를 약 50% 정도 활용하고 있어 노인세대의 인구사회학적 특성의 변화, 치매유병률의 증가 등 변화된 노인 욕구를 적절히 반영하지 못했다는 한계가 여전히 존재하여 동일한 문제 제기가 지속되고 있다[4]. 이에 근본적인 문제 해결을 위해 현재의 장기요양 노인을 대상으로 제공되고 있는 입소시설의 서비스 제공량을 신체기능, 인지기능, 행동심리증상에 따라 실태를 파악하여 등급판정 체계 개선을 위한 기초자료로 제공할 필요가 있다.
2. 연구목적
본 연구는 전국의 32개 장기요양 입소노인을 대상으로 신체기능, 인지기능, 행동심리증상 수준에 따른 서비스 제공량을 파악하여 장기요양 등급판정체계 개선 및 서비스 개선 방안을 모색하기 위한 기초자료 생산을 목적으로 한다. 본 연구의 구체적 목적은 다음과 같다.
첫째, 장기요양 입소시설 특성과 입소노인의 인구사회학적 특성을 파악한다.
둘째, 장기요양 입소노인의 신체기능, 인지기능, 행동심리증상에 따른 장기요양 서비스 제공량의 현황과 장기요양 등급 분포를 파악한다.
셋째, 장기요양 입소노인의 신체기능, 인지기능, 행동심리증상이 장기요양 서비스 제공량에 미치는 영향을 파악한다.
넷째, 장기요양 입소노인의 신체기능, 인지기능, 행동심리증상에 따른 장기요양 서비스 제공량의 차이를 파악한다.
연구방법
This study was approved by the Institutional Review Board (IRB) of National Health Insurance Service (IRB No. 연-2019-HR-02-016호). Informed consent was obtained from the participants.
1. 연구설계
본 연구는 장기요양 입소노인에게 제공된 서비스 제공량을 파악하여 기능상태별 서비스 제공량(서비스 제공량)을 산출하고, 기능상태가 서비스 제공량에 미치는 영향을 파악하기 위한 기술적 연구이다. 이 연구는 STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) 보고 지침(http://www.strobe-statement.org)에 따라 기술하였다.
2. 연구대상
본 연구대상은 국민건강보험공단에서 실시한 ‘2018년 장기요양 노인 건강‧기능상태 평가 및 서비스량 조사’ [4]에서 인정조사표를 활용한 건강‧기능상태 평가와 서비스량 조사(24시간 타임스터디)에 모두 참여한 3,295명이다. 본 연구에서는 3,295명의 건강‧기능상태 평가와 서비스량 조사자료를 활용하였다.
3. 연구도구
1) 장기요양 인정조사표
요양시설 입소노인의 기능상태를 파악하기 위해 장기요양 인정조사표를 활용하였다. 장기요양 인정조사표는 질병 및 증상, 신체기능영역, 인지기능영역, 행동변화영역, 간호영역, 재활영역 등 12개 영역 90항목으로 구성된다. 본 연구에서는 등급판정에 활용되는 신체기능영역, 인지기능영역, 행동변화영역 총 3개 영역 내 33개 항목의 평가 결과를 활용하였으며, 신체기능은 신체기능영역의 12개 항목, 인지기능은 인지기능영역의 7개 항목, 행동심리증상은 행동변화영역의 14개 항목을 활용하여 측정하였다. 각 영역별 평가내용은 다음과 같다.
신체기능영역은 일상생활수행능력(Activities of Daily Living)을 평가한다. 옷 벗고 입기, 양치질하기, 세수하기, 식사하기, 목욕하기, 체위변경하기, 일어나 앉기, 옮겨 앉기, 방 밖으로 나오기, 화장실 사용하기, 소변 조절하기, 대변 조절하기의 12개 항목으로 구성되며, 도움의 필요 정도에 따라 완전자립(1점), 부분도움(2점), 완전도움(3점)으로 평가된다. 점수가 높을수록 일상생활수행능력이 저하되었음을 의미하며, 점수 범위는 12~36점이다. 인지기능영역은 지남력, 기억등록과 회상, 의사소통 능력 등 7개 항목으로 구성되며, 각 항목의 질문에 대한 적절한 응답 여부에 따라 점수를 부여한다. 적절하게 응답하지 못한 경우 1점을 부여하며, 점수가 높을수록 인지기능이 저하되었음을 의미한다. 점수 범위는 0~7점이다. 행동변화영역은 지난 한달간의 망상, 환각, 우울증, 불안, 배회 등 14개 행동심리증상 여부를 조사하여, 각 항목별 증상이 있는 경우 1점을 부여한다. 점수가 높을수록 증상의 개수가 많은 것을 의미하며, 점수 범위는 0~14점이다.
2) 장기요양 서비스 코드표 및 조사표
서비스 코드표는 장기요양 입소시설에서 제공되는 서비스를 시간의 양으로 측정하기 위해 코드화한 것으로, 시설 서비스 행위를 목욕, 배설, 식사, 기능보조, 변화대응, 간호처치, 기능훈련, 복지지원, 간접지원 9개 영역의 499개 코드로 부호화하였다. 변화된 노인 욕구를 반영하기 위하여 인지기능저하 노인 돌봄 시 언어적 지시, 관찰, 감독 등 비신체적 서비스 코드를 추가하였다. 또한 기존의 간호처치 코드 외 가정간호지원, 외래통원지원, 계약의사진료지원, 임종케어 등 노인요양시설에서 발생 가능한 의료관련 간호사 업무를 추가하였다. 입소시설 규모별(10인 미만, 10~69인, 70인 이상), 서비스 종사자(요양보호사, 간호사, 사회복지사, 물리치료사)별 현장 전문가의 검토를 거쳐, 2회의 예비조사를 통해 최종 개발되었다[4].
장기요양 서비스 조사표란, 장기요양 입소노인이 제공받는 서비스의 내용과 시간을 측정하기 위한 도구로 시설 내 종사자에게 일대일로 배치된 전문 조사자가 24시간 동안 종사자를 관찰하며 서비스 제공자와 서비스 대상자, 서비스 내용과 시간을 1분 단위로 기입할 수 있게 구성되었다.
3) 장기요양 서비스 제공량
장기요양 입소노인이 이용하는 자원의 양이란 노인에게 제공된 서비스의 양을 수치화한 것이다. 장기요양 입소노인의 서비스 제공량은 요양 및 간호서비스의 직접제공인력 요양보호사, 간호사, 간호조무사, 물리 및 작업치료사의 서비스 제공 시간에 인력별 임금가중치를 곱한 값으로 정의된다[8]. 장기요양 서비스 제공량 조사를 통해 측정된 서비스 시간에 인건비 비율을 고려하여 요양보호사 1.00을 기준으로 1.09 (물리치료사 2,713/요양보호사 2,496)의 가중치를 적용하였다. 인력별 가중치 개발을 위한 인건비는 2020년 노인장기요양보험 노인요양시설 수가 개발에 활용된 인건비 자료를 활용하였다. 서비스 제공량 산출식은 다음과 같다.
장기요양 노인 서비스 제공량=∑(서비스 제공인력별 서비스 제공시간×인력별 임금가중치)
4. 활용자료
본 연구의 분석을 위해 ‘2018년 장기요양 노인 건강‧기능상태 평가 및 서비스량 조사’ [4] 자료를 활용하였다. 본 자료는 국민건강보험공단 건강보험연구원에서 장기요양 등급판정도구 개선을 위해 실시한 조사자료로, 2018년 장기요양기관 평가 결과가 A등급이고 최근 1년간 장기요양 수가 감산을 받지 않은 508개 노인요양시설과 노인공동생활가정 중 소재 지역, 시설규모, 설립구분에 따라 표본을 할당하고 본 조사에 참여 가능하다고 응답한 32개 기관에서 직접서비스 제공자가 입소한 노인의 건강‧기능상태에 따라 제공하는 직접서비스 시간의 량을 조사한 자료이다. 입소자의 건강‧기능상태 평가와 서비스량 조사는 2018년 9월 3일부터 11월16일까지 실시되었다. 동일 기관 내 건강‧기능상태 평가와 서비스량 조사는 다른 날에 진행되었고, 두 조사 간 기간의 차이가 3일을 넘지 않도록 조사일정을 계획하여 실시하였다. 32개 기관의 입소노인은 총 3,501명이었으며, 종사자는 전체 1,847명으로 요양보호사 1,484명, 간호사와 간호조무사 202명, 물리(작업)치료사 55명, 사회복지사 106명이었다. 입소노인의 건강‧기능상태 평가는 국민건강보험공단의 장기요양 인정조사요원이 장기요양 인정조사표를 활용하여 평가하였다. 장기요양시설 입소자에게 제공되는 서비스 제공량은 전문 설문조사 요원이 24시간 동안 직접서비스 제공자인 요양보호사, 간호사, 간호조무사, 사회복지사, 물리 및 작업치료사에게 배치되어 24시간 동안 일대일로 이들 인력이 입소노인에게 제공하는 서비스 내용과 대상자 및 시간을 직접 관찰하여 기록지에 기록하여 조사되었다. 입소노인의 서비스 제공량은 종사자 단위로 조사된 타임스터디 자료를 노인 단위로 재계산하여 활용하였다. 본 조사 중 서비스량 조사 당일 근무한 직접서비스 인력은 1,197명이었으며, 3,501명의 입소자가 본 조사에 참여하였으며, 이 중 서비스량 조사와 기능평가 조사에 모두 참여한 입소자는 총 3,295명이었다. 본 연구는 3,295명을 최종 분석대상으로 정하였다.
5. 분석 방법
장기요양 입소노인의 기능상태별 서비스 제공량을 파악하기 위해 SAS ver 9.4 (SAS Institute Inc.)를 이용하였으며, 분석방법은 다음과 같다.
장기요양 입소노인의 신체기능, 인지기능, 행동심리증상에 따른 서비스 제공량과 서비스 제공량을 살펴보기 위한 분석을 실시하였다. 첫째, 기능상태를 신체기능 점수(18점 미만, 18점 이상 25점 미만, 25점 이상 32점 미만, 32점 이상), 인지기능 점수(3점 미만, 3점 이상 5점 미만, 5점 이상), 행동심리증상 유무로 구분하고, 기능상태별 총 서비스 제공시간의 평균과 표준편차, 그룹내 등급별 백분율을 구하였다. 둘째, 장기요양 입소노인의 서비스 제공량을 산출하여, 신체기능점수와 인지기능점수, 행동심리증상 유무에 따른 총 서비스 제공량의 평균과 표준편차, 그룹내 등급별 백분율을 산출하였다. 셋째, 장기요양 입소노인의 신체기능점수, 인지기능점수, 행동심리증상 유무에 따른 총 서비스 제공량의 차이를 확인하기 위하여 장기요양 기관특성, 인력특성, 서비스 특성을 보정 후 신체기능, 인지기능, 행동심리증상 세 인자의 교호작용을 고려한 삼원분산분석(three-way ANOVA)을 실시하였다. 인력특성 변수 중 경력자 분류는 고용현장에서 통상적으로 적용하는 3년의 기준을 따라 정의하였다. SAS의 general linear model procedure를 사용하여 분석을 진행하였고, 통계적 유의성은 .05를 기준으로 정하였다. 상세 분석모형은 다음과 같다.
․종속변수: 총 서비스 제공량
․주요인: 신체기능 점수 수준, 인지기능 점수 수준, 행동심리증상 유무
․교호작용: 인지기능×행동심리증상, 인지기능×신체기능, 신체기능×행동심리증상, 인지기능×행행동심리증상×신체기능
․보정변수: 기관특성(소재지역[관리 지역본부]: 서울, 경인, 부산, 대구, 광주, 대전), 설립주체(법인, 개인, 지방자치단체), 현원구분(<30인, 30~69인, 70~99인, 100인 이상), 종사자특성(간호사 배치비율, 요양보호사 배치비율, 간호사 혹은 간호조무사 경력자비율[3년 이상], 요양보호사 경력자비율[3년 이상]), 서비스 특성(입소자 목욕주기별 횟수, 세탁 위탁업체이용 여부)
넷째, 삼원분산분석에서 유의하게 나타난 주효과와 교호작용에 따른 총 서비스 제공량의 평균을 파악하였다. 이때, general linear model procedure LSMEANS (least squares means)를 활용하여 보정변수의 효과를 제거한 후의 교호작용 효과에 대한 관측효과를 분석하였다.
6. 윤리적 고려
본 연구는 연구 대상자의 생명윤리 및 안전을 확보하기 위해 국민건강보험공단의 생명윤리위원회 승인(연-2019-HR-02-016호)을 받은 후 진행하였다. 본 연구는 국민건강보험공단에서 진행한 ‘2018년 장기요양 노인 건강‧기능상태 평가 및 서비스량 조사’ 자료 중 대상자의 개인정보가 없는 일련번호로 정리된 자료를 활용하여 분석하였다.
연구결과
1. 참여기관 및 대상자의 특성
본 연구 참여 기관의 특성을 살펴보면, 32개 참여 기관의 지역권역은 서울과 경기도가 각각 18.8%였고, 부산, 대구, 광주, 대전이 각각 15.6%를 차지하였다. 시설규모는 100인 이상 14개소, 70~99인 8개소, 30~69인과 30인 미만 시설이 각각 5개소였으며, 설립주체는 법인 17개소, 지방자치단체 9개소, 개인 6개소 순으로 많았다. 종사자별 직종은 요양보호사가 1,407명, 간호사 102명, 사회복지사 95명, 간호조무사 78명 순으로 많았다. 주요 서비스 제공인력인 요양보호사 인력과 간호인력(간호사 또는 간호조무사)의 배치비율은 각각 2.38±0.23과 21.9±5.96으로 나타났고, 3년 이상 경력을 가진 요양보호사와 간호사 비율은 각각 70.9%와 58.8%로 나타났다. 기관의 주 목욕 횟수는 평균 1.47±0.80회로 나타났고, 세탁물을 위탁한 곳은 32개소 중 6개소로 나타났다.
분석 대상자의 특성을 살펴보면, 등급 분포는 3등급 비율이 34.1%로 가장 많았고, 1등급 22.9%, 2등급 22.4% 순으로 높게 나타났으며, 주요 이환 질환은 치매가 84.4%로 가장 높았고, 고혈압(59.0%), 뇌졸중(34.3%) 순으로 나타났다(Table 1).
General Characteristics of Facilities and Residents
2. 신체기능과 인지기능 수준, 행동심리증상 여부에 따른 서비스 제공량과 장기요양 등급 분포
신체기능점수가 32점 이상, 인지기능점수 3점 미만, 행동심리증상이 없는 그룹의 서비스 제공량이 110.0으로 가장 크고, 신체기능점수가 18점 미만, 인지기능점수 5점 이상, 행동심리증상이 없는 그룹의 서비스 제공량이 42.7로 가장 적은 것으로 나타났다.
신체기능점수가 높은 그룹의 총 서비스 제공량이 더 많은 것으로 나타났고, 동일 신체기능점수 그룹 내에서 인지기능점수가 3점 미만인 그룹에서 3점 이상 5점 미만, 5점 이상인 그룹의 총 서비스 제공량이 더 크게 관찰되었다. 그러나 신체기능점수가 32점 이상인 그룹은 오히려 인지기능점수가 3점 미만인 그룹에서 3점 이상 5점 미만, 5점 이상인 그룹인 경우 총 서비스 제공량이 감소하는 것으로 나타났다. 신체기능점수와 인지기능점수가 동일 범주에 속하는 그룹 간 비교 시 대부분의 그룹에서 행동심리증상이 없는 그룹보다 행동심리증상이 있는 그룹의 서비스 제공량이 많았으나 신체기능점수가 25점 이상 32점 미만, 인지기능 3점 미만인 그룹과 신체기능점수가 32점 미만인 모든 그룹에서는 행동심리증상이 있는 그룹의 서비스 제공량이 더 적게 나타났다.
신체기능과 인지기능 수준, 행동심리증상 여부에 따른 장기요양 등급 분포를 살펴보면, 주로 신체기능점수에 따라 18점 미만 그룹은 4등급, 18점 이상 25점 미만 그룹은 3등급, 25점 이상 32점 미만 그룹은 2등급, 32점 이상 그룹은 1등급에 가장 많이 분포하는 것으로 나타났다. 5등급부터 인지지원등급, 등급 외의 경우 모두 신체기능점수 18점 미만 그룹에 해당하였다(Table 2).
Volumes of Resources Utilization by Activities of Daily Living, Cognitive Function, Behavioral Symptoms
3. 신체기능과 인지기능 수준, 행동심리증상 여부가 서비스 제공량에 미치는 영향
장기요양기관과 인력, 서비스 특성을 보정 후 장기요양시설 입소노인의 각 영역별 기능수준이 총 서비스 제공량에 미치는 영향을 분석한 결과는 Table 3과 같다. 총 서비스 제공량은 주효과는 신체기능점수(p<.001)가, 교호작용은 신체기능점수와 인지기능점수(p=.041)에서 통계적으로 유의한 차이를 보이는 것으로 나타났다. 반면, 주효과인 인지기능점수(p=.077)와 행동심리증상 여부(p=.069), 인지기능점수와 행동심리증상의 교호작용(p=.415), 신체기능점수와 행동심리증상의 교호작용(p=.146), 세 영역 모두의 교호작용(p=.939)은 총 서비스 제공량에 통계적으로 유의하게 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(Table 3).
The Effect of Activities of Daily Living, Cognitive Function, Behavioral Symptoms on Volumes of Resources Utilization by Three-Way ANOVA
4. 신체기능과 인지기능 수준, 행동심리증상 간 교호작용에 따른 서비스 제공량 차이
신체기능과 인지기능 수준, 행동심리증상이 평균 총 서비스 제공량에 미치는 영향 분석을 통해 주효과인 신체기능점수와 교효작용인 신체기능점수와 인지기능점수가 총 서비스 제공량에 유의한 미치는 영향을 미치는 것으로 나타났다. 신체기능점수와 인지기능점수 간의 관계를 통한 총 서비스 제공량의 차이를 살펴보면 Table 4와 Figure 1과 같다. 이때 주효과와 기관특성, 인력특성, 서비스 특성의 영향을 보정한 후의 총 서비스 제공량을 살펴보았다. 신체기능점수와 인지기능점수의 관계에서는 인지기능점수가 동일 그룹일 때, 신체기능점수가 증가할수록 총 총 서비스 제공량이 증가하는 경향을 보였다. 그러나 신체기능점수가 32점 이상인 그룹에서는 인지기능점수 3점 미만인 그룹(122.1)에 비해 3점 이상 5점 미만인 그룹(117.7), 5점 이상인 그룹(112.9)의 총 서비스 제공량의 크기가 감소하는 것으로 나타났다(Figure 1).
The Interactive Effects of Cognitive Function and Activities of Daily Living on Volumes of Resources Utilization
Difference of volumes of resources utilization by Activities of Daily Living score and cognitive function score.
논의
본 연구는 노인세대의 인구사회학적 특성의 변화, 치매유병률의 증가 등 장기요양노인의 변화된 욕구, 노인의 기능수준에 따른 서비스 제공량을 파악하여 장기요양 등급판정체계 개선을 위한 기초자료를 생산하고자 실시되었다.
노인의 기능수준에 따른 서비스 제공량을 비교해보면, 신체기능점수가 높을수록, 즉 일상생활수행능력이 저하될수록 서비스 제공량이 많은 것으로 관찰되었다. 인지기능영역 또한 점수가 높을수록, 즉 기능이 저하되었을수록 대체로 서비스 제공량이 큰 것으로 나타났으나 예외적으로 신체기능 32점 이상인 군은 오히려 서비스 제공량이 감소하는 것으로 나타났다. 행동심리증상 역시 신체기능점수가 32점 미만인 군에서는 행동심리증상이 있을 때 서비스 제공량이 증가한 반면, 신체기능점수 32점 이상인 군(일상생활수행능력 저하 그룹)에서는 행동심리증상이 있는 그룹에서 오히려 서비스 제공량이 일관되게 감소하는 것으로 나타났다. 신체기능점수와 인지기능점수가 높을수록, 행동심리증상이 있을수록 서비스 제공량이 증가한다는 것은 중증의 상태일수록 소요되는 자원의 양이 많다는 통념과 일치한다. 그러나 신체기능점수 32점 이상인 그룹 내에서는 오히려 인지기능이 저하되거나 행동심리증상이 있는 경우 서비스 제공량이 감소하였다. 신체기능점수 32점 이상이란 신체기능영역 8개 항목 이상에 대해 전적인 도움이 필요한 경우로 돌봄 제공자의 도움을 받더라도 침상에서 나올 수 없어 하루의 대부분을 누워 지내는 완전 와상에 가까운 상태이며, 노인요양시설에서 제공되는 대부분의 직접서비스는 개인위생, 식사, 배설 서비스이다. 완전 와상의 상태로 기능이 악화된 경우는 잔존기능 유지를 위해 돌봄 제공자가 대상자를 지속적으로 관찰하면서 수행방법을 알려주거나 수행을 하더라도 결과가 미흡하여 다시 실시해주는 등의 도움을 제공하기 보다는 돌봄 제공자가 직접 얼굴을 닦아주거나 음식을 먹여주는 등 직접 수행의 도움을 더 많이 제공함으로써 신체기능과 더불어 인지기능 또한 저하되었음에도 서비스 시간이 감소했을 수 있다. 또한 식사공간과 화장실 등 별도의 생활공간을 이용하지 않고, 침상에서 개인위생과 식사, 배설 서비스를 제공 시 서비스 제공 방식을 정형화하고 물품 공급 동선을 단순화하여 돌봄 제공자의 시간과 노동력을 최소화하는 방식으로 서비스가 제공되었을 수 있다. 행동심리증상의 경우 돌봄제공자를 통해 특정 증상이 관찰된 경우 안심시키기, 설명하기, 관심 돌리기, 감시, 감독, 산책하기 등의 대응 서비스를 제공하게 되는데, 완전 와상의 노인은 거실과 같은 공동 공간에 있기보다 침실에서 고립되어 지내는 시간이 더 길기 때문에 실제보다 관측되는 빈도가 적어 변화대응 서비스 양이 과소 측정되었을 수 있다. 완전 와상 노인에 대한 서비스의 획일화와 단순화, 고립 등의 양상을 바람직한 서비스 제공행태로 볼 수 있는지 심도 있는 검토가 필요하다. 선행연구에서 보고된 바와 같이 요양원 입소노인의 삶의 질에 영향을 미치는 주요 요인이 기능상태임을 고려하여야 한다[9,10]. 특히 와상 상태라 하더라도 잔존기능의 유지를 위해 지속적으로 기능을 포괄적으로 평가하고 대상자의 기능상태에 적합한 기능기반 간호(function focused care)가 주어져야 함을 고려할 때 간호사의 포괄적 사정과 개인의 기능맞춤형 사례관리자로서의 역할이 매우 중요하다[11]. 완전 와상 노인일수록 와상으로 인한 흡인, 체중 감소, 욕창, 관절구축 예방과 같은 적극적 합병증 예방이 필요하다[12]. 또한 의사소통이 어려운 완전 와상 노인의 경우 지속적인 통증사정과 통증감소처치, 감각자극 및 의사전달 노력을 통한 대상자 중심의 케어가 전문적으로 필요하나 이에 대한 요구 평가와 케어 플랜이 장기요양 급여제공계획에 구체적으로 반영되지 있지 않은 점도 함께 고려되어야 한다[13]. 따라서 완전 와상 노인의 고통을 경감하고 품위 있는 삶을 최대한 유지할 수 있도록 지지하는 생애말기간호 및 호스피스완화간호가 적극적으로 제공될 수 있는 급여모형이 수립될 필요가 있다. 와상노인의 생애말기간호와 호스피스완화간호에 대한 요구를 정확하게 사정할 수 있는 판정도구의 도입과 기능저하를 민감하게 지속적으로 사정하고 노인의 세세한 의사표현에도 반응하며 삶의 질을 생애 마지막까지 유지할 수 있도록 지원하는 간호체계가 필요하다[14]. 일본 정부는 2006년 너싱홈에 대해 생애말기간호 가산을 도입하였는데, 이를 통해 너싱홈이 상근 간호사를 최소 1명이상 배치하고 간호사 24시간 연락체계를 갖추도록 지원하고 있다[15]. 또한 최근 미국 연방정부는 너싱홈 최소 인력배치 기준을 설정하는 규칙을 제안하였는데[16], 이에 따르면 너싱홈은 인력 수를 입소자에게 안전하지 않은 수준으로 줄일 수 없을 뿐만 아니라 입소자의 간호요구도가 높을 경우 더 많은 간호인력을 배치하도록 인력배치 기준을 강화하는 방안이 추진되고 있다.
장기요양시설 입소노인의 기능상태별 등급 분포를 살펴보면, 주로 신체기능점수에 따라 18점 미만 그룹은 4등급 및 5등급, 18점 이상 25점 미만 그룹은 3등급, 25점 이상 32점 미만 그룹은 2등급, 32점 이상 그룹은 1등급에 가장 많이 분포하는 것으로 나타났다. 3, 4등급 대상자는 동일 등급 내에서도 서로 기능상태의 세부 그룹에 분포하는 것으로 나타났다. 특히, 3등급의 경우는 동일 등급이지만 신체기능점수, 인지기능점수, 행동심리증상에 따른 21개의 서로 다른 그룹에 분포하여 다양한 기능특성을 갖는 것으로 나타났다. 현재의 장기요양 등급 구분이 등급별 서비스 제공량의 내림차순을 만족하지 못하며 등급 간 서비스 제공량의 차이를 보이지 않는다는 기존 연구를 뒷받침한다[17]. 상이한 기능상태와 서비스 제공량의 차이에도 불구하고 등급을 기준으로 수가를 차등적용하고, 이용 가능한 급여종류와 월 한도액을 일률적으로 결정하는 현 체계에 대한 점검이 필요하다. 신체기능 및 인지기능상태에 따라 다양하게 요구되는 인지, 신체 재활훈련 서비스, 간호관리 서비스에 대한 서비스 제공량 등에 대한 검토를 통해 장기요양 필요보다 더 적은 혹은 더 많은 자원이 할당되고 있는지 분석이 필요하다. 동일 등급 내에서도 대상자의 요구와 특성에 따른 대상자 중심 케어가 제공될 수 있는 욕구 및 문제 도출 체계와 이와 연계한 세밀한 급여제공계획 수립 시스템 또한 요구된다.
본 연구는 2008년 노인장기요양보험 도입 이후 수급자의 특성, 급여 이용 양상, 현장의 서비스 제공 특성 등 환경변화에 따른 장기요양 입소노인에게 제공되는 서비스 제공시간과 제공량을 전국에 분포한 장기요양 입소노인을 대상으로 분석함으로써 등급판정결정모형 적정성을 평가할 수 있는 근거자료 제시와 서비스 질 개선방안 모색에 근거자료를 제시했다는 데 의의가 있다. 이러한 의의에도 불구하고 입소노인의 기능상태별 총 서비스 제공량을 구성하는 서비스의 세부 분류별 차이를 분석하지 못한 점과 서비스를 제공하는 직군의 적절성 측면에 대해서는 다루지 못하였다는 점에서 연구의 한계를 갖는다. 그러나 본 연구결과를 통해 장기요양 입소노인을 대상으로 주기적인 포괄적 기능평가와 기능상태 변화에 따른 맞춤형 간호서비스를 계획할 필요가 있으며, 향후 간호영역에서 이를 수행할 수 있도록 교육을 통한 역량강화가 필요함을 확인하였다. 또한 완전 와상 노인을 포함한 장기요양 입소노인의 생애말기단계까지 연속적이고 통합적인 간호가 제공될 수 있는 급여모형이 개발되어 모든 입소노인의 삶의 질 향상이 실현되는 실무모형이 도입되어야 할 것이다. 장기요양 제도를 운영하는 독일과 일본, 네덜란드 등의 나라들은 초고령사회에서 제도의 지속가능성을 위해 최근 제도개혁을 진행하였고, 그 개혁은 등급판정체계 개선을 핵심으로 하여 이루어졌다[18-20]. 본 연구가 2025년 초고령사회를 앞둔 우리나라의 노인장기요양보험의 지속가능성을 위한 제도 개선 논의에서 중요한 근거자료로 활용되기를 기대한다.
결론 및 제언
본 연구는 장기요양 입소노인의 신체기능, 인지기능, 행동심리증상 수준에 따른 서비스 제공량을 파악하여 서비스 개선 방안 및 장기요양 등급판정체계 개선 방안을 모색하기 위한 기초자료 생산을 목적으로 실시되었다. 본 연구 결과를 통해 장기요양 입소시설의 서비스 제공량은 일상생활수행능력과 인지기능에 따라 통계적으로 유의하게 차이가 나타났다. 일상생활수행능력이 저하될수록, 인지기능이 저하될수록 대체로 서비스 제공량이 증가하는 것으로 나타났으나, 와상에 가까운 일상생활수행능력과 중증의 인지기능상태를 보여 일상생활수행능력과 인지기능상태 모두 높은 대상자는 오히려 서비스 제공량이 상대적으로 낮아지는 것을 확인하였다. 향후 의사소통이 어려운 완전 와상 노인에 대해 요구를 평가할 수 있는 다양한 의사평가 방법을 마련하고 이를 현장에서 활용하여 케어플랜이 작성되고 실제로 요구에 맞게 서비스가 제공될 수 있도록 방안 마련이 필요함을 제언한다. 또한 완전 와상 노인의 고통을 경감하고 품위있는 삶을 최대한 유지할 수 있도록 지지하는 생애말기간호 및 호스피스완화가 장기요양 영역에서 적극적으로 제공될 수 있도록 급여모형 개발이 필요함을 제언한다.
본 연구에서 현재의 장기요양 등급 구분이 대상자의 신체 및 인지기능의 상태에 따른 서비스 제공량을 반영하지 못하는 것으로 나타났다. 이에 향후 장기요양 등급판정체계 개선 시 신체기능과 인지기능 장애를 동시에 가진 와상 노인에 대한 서비스 제공량이 과소 측정되는 문제를 해결하기 위한 방안에 대한 논의가 필요할 것이라 제언한다. 이와 더불어 동일 등급 내에서도 대상자의 요구와 특성에 따른 대상자 중심 케어가 제공될 수 있도록 하는 월 한도액 세분화 및 수가체계 개발이 필요함을 제언한다.
Notes
Authors' contribution
Study conception and design acquisition - EJH and MP; Data collection - SL; Analysis and interpretation of the data - EJH and SL; Drafting and critical revision of the manuscript - EJH, SL, and JSL; Final approval - EJH and MP
Conflict of interest
No existing or potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
None.
Data availability
Please contact the corresponding author for data availability.
Acknowledgements
None.