서 론
1. 연구의 필요성
우리나라 노인인구 가운데 노인장기요양보험 인정대상자는 2021년 12월 기준 95만 3천여 명으로, 노인인구의 10.7%가 이용하고 있으며, 2020년 대비 11.1%, 2019년 대비 23.5% 증가하였다[1].
세계보건기구(World Health Organization, WHO) [2]에서는 장기요양 보호 서비스를 ‘자신을 스스로 완전하게 돌보지 못하는 자가 자립, 자율, 참여, 개인적 성취 및 인간적 위엄을 최대한 가능하게 유지하면서 개인적 선호에 따라서 가능한 한 최상의 삶의 질을 유지할 수 있도록 비공식적 수발자 또는 전문직 종사자에 의해 수행되는 활동’으로 정의하고 있다.
노인요양보호 서비스의 돌봄 대상자인 노인들은 일상생활수행능력의 저하뿐만이 아니라 다양한 신체적, 인지적, 정신적 및 사회적 기능저하의 문제를 경험하고 있고, 이러한 문제는 점점 가속화된다고 보고되고 있다[3]. 돌봄 대상자인 노인의 기능저하가 가속화되는 원인은 노인을 의존적으로 만드는 돌봄제공자의 전통적인 돌봄 방식[4]과 낙상 등과 같은 안전 문제를 예방하기 위해 노인의 신체활동을 제한하는 돌봄 방식[5]등으로 보고되고 있다. 기능의 저하는 신체적인 건강상태를 악화시킬 뿐만 아니라 낮은 삶의 질, 병원 재입원률 증가, 낙상 위험 증가 및 사망률 증가 등의 예측 인자가 된다[6,7]. 이에 노인을 의존적으로 만드는 기존의 전통적인 돌봄 방식이 아니라 노인이 사용할 수 있는 기능을 최대한 활용하여 노인의 기능상태와 삶의 질을 증진시키는 잔존기능 관리의 필요성이 대두되었다.
잔존기능 관리는 노화, 질병, 상해 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 일상생활 지원이 필요한 노인에게, 간호사를 비롯한 요양서비스 제공인력이 일상생활에 필요한 편의를 제공하면서, 남아 있는 신체적, 정서적, 인지 사회적 기능을 체계적으로 사정하고 개별화된 중재를 제공하여, 그 기능들이 최대한 발휘하도록 돕는 활동으로 정의할 수 있다[8]. 잔존기능 관리는 노인의 기능적 능력을 평가하고 노인의 기능을 최대한 유지 및 증진하는 데 초점을 맞춘다[9].
우리나라 보건복지부에서는「시설 생활 노인의 권리보호를 위한 윤리 및 행동강령」[10]에 시설 생활 노인의 권리로서 건강한 생활을 위한 질 높은 생활 서비스 및 보건의료서비스를 받을 권리를 제시하면서, 노인의 잔존기능을 유지하고 기력을 향상시키기 위해, 하체 근육 재활 및 밀착 돌봄 등의 노력을 기울여야 한다고 명시하고 있다[10]. 노인장기요양보험법에서도 잔존 기능을 관리하는 것을 노인 장기요양 서비스에서 제공해야 하는 서비스 중 하나로 제시하면서, 거주 노인의 관절 가동 범위나 근력운동 같은 신체 기능 훈련과 일상생활 활동, 인지 및 정신 기능 훈련 등의 재활을 위한 관리를 제공하도록 하고 있다[11]. 그리고 잔존기능의 호전으로 인한 요양등급 향상을 요양시설의 평가 기준으로 제시하여[11], 잔존기능관리의 필요성을 강조하고 있다.
국내의 연구에서는 잔존기능관리에 업무의 개발과 관련하여 간호사들의 실무지식을 확인하고, 노인의 기능상태에 따른 간호중재를 개발하는 등의 연구가 주로 수행되었다. 선행연구로 간호사의 관점에서 잔존기능 관리에 대한 개념을 개발한 연구[8], 심층면담을 통해 잔존기능간호 실무 전략을 탐색한 연구[12], 요양시설 거주노인의 잔존기능을 사정하는 도구개발 연구[13]와 잔존기능 관련 중재 효과를 확인한 연구[14]가 있다.
그 외에 잔존기능관리를 위한 업무 전략과 관련하여 다학제적인 접근의 필요성을 강조하고 돌봄 제공자들의 협력적인 중재를[15] 강조하는 연구들이 수행되었다. 요양보호사에게 잔존기능 평가와 중재에 대한 교육을 시행할 것을 권고한 연구[15]와, 이들에 대한 훈련이나 관리 감독의 필요성을 제시한 연구가 수행되었다[9].
그러나 지금까지의 연구는 주로 간호사의 업무를 중심으로 수행되었고, 다른 요양보호 서비스 종사자들이 잔존기능에 대해 어느 정도 인식하고 있는지, 구체적으로 어떻게 실천하고 있는가에 대한 연구는 전무하다. 요양보호 서비스 현장에 있는 다학제적 종사자 가운데 가장 많은 수를 차지하고 있는 인력은 요양보호사이며, 이들은 돌봄 대상자에게 신체활동 및 일상생활 지원을 직접 전달하는 주체이다. 이들은 노인에게 기본 요양보호 기술, 위생관리, 배설과 섭취에 대한 관리 등의 직접 간호를 수행하면서 이상 징후나 문제를 발견하고 기관 혹은 간호사에게 보고함으로써 적시에 적절한 관리를 받을 수 있도록 하는 중요한 역할을 할 수 있다. 그러므로 다학제적이고 협력적인 관리 프로그램의 개발을 위해서 요양보호사가 잔존기능 관리를 어떻게 인식하고 실천하는지를 우선적으로 파악하고, 그 결과를 잔존기능 관리 업무 개발의 기초자료로 활용하고자 한다.
요양보호사 개개인의 잔존기능관리에 대한 주관적 인식을 파악하기 위해서 개인의 주관적 관점을 확인하는데 효과적인 연구방법론인 Q 방법론을 적용하였다. Q 방법론은 주어진 가설을 검증하는 방법이 아니라 가설을 만들거나 발견해 나아가는 가설추론적(abductory) 방법론이다[16]. 위 연구의 목표를 달성하기 위하여 Q 방법론을 도입한 것은 연구자로부터 설정된 가정이 아닌 행위자의 관점에서부터 시작하는 동기에 대한 이해를 파악할 수 있다는 판단에 기초한다. Q 방법론은 개별적 면담과 심층적 면담을 통해서 개개인의 특성이 잘 나타나는 진술문을 수집한다는 점에서 개인의 독특한 경험과 생각은 물론 주관적 가치를 심도 있게 알아볼 수 있는 연구방법이라고 할 수 있다[16].
이에 본 연구는 요양보호사가 잔존기능 관리에 대하여 어떤 인식을 가지고 있는가를 요양보호사의 관점에서 확인하고, 인식의 유형별 특성을 설명함으로써, 향후 요양보호 서비스 질적 향상을 위해 요양보호 서비스의 업무로서 잔존기능 관리를 위한 실천기술 개발하고, 잔존기능 관리를 운영하는 간호중재 프로그램을 개발하기 위한 기초자료로 활용하고자 한다.
연구방법
Ethics statement: This study was approved by the Institutional Review Board of JinJu Heath College (IRB No. JI RB-A21-02). Informed consent was obtained from the participants.
1. 연구설계
주관성 연구방법은 인간의 주관적 사고구조에 따른 특성과 유형을 탐색하는데 있어서 적합한 연구방법이다[16]. 이에 본 연구는 요양보호사가 인지한 잔존기능 관리에 대한 주관성을 파악한 후 유형별 특성을 도출하기 위하여 Q 방법론을 적용하였다.
2. 표집방법
1) Q 모집단(Q-population) 및 Q 표본의 선정
Q 모집단의 구성은 연구주제와 관련된 문헌고찰, 심층면담, 개방형 설문지 그리고 기타 다양한 자료로 수집할 수 있다[16]. 본 연구의 Q 모집단은 2021년 4월 **시 소재의 ** 대학 부설 요양보호사 교육원에서 실시하는 요양보호사 직무교육에 참여한 방문요양보호사 및 주간센터, 요양시설 종사 요양보호사 가운데, 본 연구의 목적에 대한 설명을 듣고 참여 의사를 밝힌 요양보호사들이다. 이들 요양보호사 40명에게 개방형 질문으로 제작된 설문지를 작성하도록 하였다.
개방형 설문의 주요 질문내용은 “잔존기능 관리에 대하여 어떻게 생각하십니까”, “잔존기능 관리를 해 보신 적이 있습니까”, “그 이유는 무엇입니까?”이었다. 개방형 질문지 응답을 받은 후 응답내용을 토대로 다양한 의견을 수렴하기 위하여 대상자 4명과 심층 면담을 시행하였으며, 각 면담은 20~30분 정도 소요되었다.
개방형 설문지와 심층 면담으로 수집된 자료는 총 200개로, 영역별로 구분하면 잔존기능 관리에 필요성을 인식하고 있음, 잔존기능 관리의 필요성을 인식하지 못함, 잔존기능 관리의 업무적 특징을 인식함의 3영역으로 구분되었고, 세부적으로는 신체적 잔존기능 관리, 사회적 잔존기능 관리, 정서적 잔존기능 관리, 잔존기능 관리에 대한 가치 그리고 잔존기능 관리의 한계의 5개 범주로 도출하였다. 각 범주에 속한 진술문은 최소 2개부터 최대 11개까지 다양하게 나타났다.
Q 표본은 일반적으로 20~100개 표본이 보편적이므로[17], **과 교수 1인, **과 교수 1인이 2회의 회의를 통해 200개의 진술문 검토하였다. 200개의 진술문 가운데 유사한 의미를 가진 문항 중 의미가 중복되는 문항은 삭제하고, 범주화하는 과정을 통해서 37개의 진술문을 Q 표본으로 선정하였다.
선정된 진술문 중에서 변별성이 높은 진술문을 추출하고 내용 타당도를 검증하기 위해 Q 방법론 연구에 경험이 풍부한 간호대학 교수 1인의 검토를 받았다. P 표본이 되어 Q 표본 분류에 참가하게될 연구대상자들이 대부분 중년 이상의 나이를 가진 요양보호사들이므로, 진술문이 이해하기 쉬운 문장으로 기술되었는지 확인하기 위해 50~60대 요양보호사 5명에게 pilot test를 시행하였다. 이들은 각각의 진술문을 읽고, Q 정규분포표 안에 진술문을 강제로 배치하도록 하는 과정까지 수행하였다. 이러한 과정을 거쳐 문장 내 중복되는 단어는 생략하고, 이중으로 뜻을 해석할 가능성이 있거나 어려운 단어는 이해하기 쉽게 풀어쓰는 과정을 거쳐 최종적으로 37개의 Q 표본이 선정되었다. 또한 Q 정규분포표 안에 진술문을 배치하는 시간이 어느 정도 걸리는지를 측정하여, Q 표본 분류에 소요되는 시간을 약 50분정도로 선정하였다.
2) P 표본의 선정
P 표본은 Q 모집단이 진술한 자료로 만들어진 Q 표본을 강제로 분류하는 과정에 참여한 대상자이다. Q 분류는 개인과 개인의 차이(inter individual differences)가 아니라 한 개인이 특정한 주제에 대하여 어떤 것을 더욱 중요하게 인식하고 덜 중요하게 인식하는 가의 차이(Intra individual differences insignificance)를 다루는 것이므로, P 표본의 수가 과도하게 많은 것은 의미가 없다는 소 표본 이론(small sample doctrine)을 따른다. 소 표본 이론에서 표본의 수는 요인을 생성하고, 요인들을 서로 비교할 수 있는 정도가 적당하며, P 표본의 수가 크면 한 요인에 여러 사람이 편중되어 그 특성을 명확하게 파악할 수 없는 통계상의 문제가 발생할 가능성이 있다[17]. 이러한 근거로 P 표본은 본 연구에 참여하기로 동의한 요양보호사 40명을 편의 표집으로 조사하였다.
본 연구의 P 표본은 2021년 6월 **시 소재의 ** 대학 부설 요양보호사교육원에서 실시하는 요양보호사직무교육에 참여한 요양보호사 중 본 연구의 목적에 대한 설명을 듣고 참여 의사를 밝힌 요양보호사와 연구자의 지인에게 소개받은 요양보호사 40명에게 개방형 질문으로 제작된 질문지를 작성하도록 하였다.
3) Q 표본 분류 및 자료분석방법
Q 표본을 분류하는 과정은 P 표본으로 선정된 대상자들에 의해서 진행된다. Q 표본을 분류하는 과정은 Q 정규분포표 안에 진술문을 강제로 배치하는 과정이다. 일반적으로 Q 표본 수가 40~50개 미만인 경우 -4에서 +4 (9점 척도) 범위로 한다[17]. P 표본으로 선출된 대상자들은 37개의 진술문으로 이루어진 Q 표본을 읽고, 자신의 견해와 가장 가까운 진술문을 적극 긍정(+4)에 2개, 자신의 견해와 가장 거리가 먼 진술문을 적극 부정(-4)자리에 각각 2개씩 놓도록 하며, 좌우 양극단에서 시작하여 가운데 있는 중립을 향하여 +3에는 3개, +2에 4개, +1에 6개(긍정), -3에는 3개, -2에 4개, -1에 6개(부정)를 놓도록 하였고 최종 중립(0)에는 7개를 강제로 분포하도록 하였다.
Q 분포표의 양 끝인 +4와 -4의 자리에 놓은 각각 2개의 진술문을 그곳에 강제로 분포한 이유를 설문지에 기록하도록 하였는데, 이 과정에는 1인당 40분 정도가 소요되었다. 기록된 후속 진술은 연구주제에 대한 대상자의 추가적인 의사 표명으로서 대상자를 이해하는 데 도움이 되고, 추후 유형 해석 시에도 중요한 정보를 제공하고 연구결과에 직접 인용할 수 있으므로[17], 본 연구에서도 후속 진술을 인용하여 각 유형의 특성을 해석하는 데 사용하였다.
3. 윤리적 고려
본 연구의 수행을 위하여 기관생명윤리위원회로부터 연구수행에 대한 승인을 받았다(IRB No. JIRB-A21-02). 연구대상자의 권리보호를 위하여 자료로 수집된 내용은 연구목적 이외에는 사용하지 않을 것과 익명성 및 개인정보의 비밀보장이 될 수 있음을 설명하였고, 참여자가 원하면 면담이나 질문지 작성 도중에도 참여를 철회할 수 있음을 연구자가 직접 연구대상자에게 설명하였다. 질문지, Q-sorting과 심층면담을 위해서 원하는 시간과 장소에서 편안하게 작성할 수 있도록 최대한 편의를 도모하였다.
연구대상자들은 연구를 통해서 직접적인 이익이나 보상은 없으나 연구의 결과를 바탕으로 요양보호사 교육과정 및 업무 개발에 기여할 수 있음을 설명하였고, 대상자의 설문자료 및 면담 자료는 이름과 성별 연령 등으로 대상자를 식별할 수 없도록 각각 숫자와 기호로 표시하여 분석되고 연구 후 3년 동안 연구자만 접근할 수 있는 방법으로 보관되고, 이후 폐기됨을 설명하였다.
연구결과
1. Q 요인 형성
Q 요인 분석 결과 잔존기능 관리에 대한 요양보호사의 인식에 관한 주관성은 4개의 Q 유형으로 분류되었다. 4개 유형은 전체 변량의 0.44%를 설명하고 있으며, 요인별 설명력은 제1유형 0.13%, 제2유형 0.11%, 제3유형 0.07%, 제4유형 0.04%로 나타났다(Table 1). 각 유형의 고유치는 제1유형 4.97, 제2유형 4.26, 제3유형 2.59, 제4형 1.90으로 나타났다. 각 유형 간 상관관계를 조사한 결과 제1유형과 제2유형 간 상관관계 계수(r)는 .26, 제1유형과 제3유형은 .04, 제1유형과 제4유형은 -.52로, 제2유형과 제3유형은 .24, 제2유형과 제4유형 .07, 제3유형과 제4유형은 .35로 나타났다(Table 2).
2. P 표본의 특성
P 표본의 인구학적 특성과 요인 적재량은 Table 2와 같다. 제1유형에 속한 대상자는 총 14명으로 연령은 평균 54.7±4.8세였고, 학력은 모두 고졸이었으며, 요양보호사로 근무한 경력은 5.0±2.1년이었다. 제2유형에 속한 대상자는 11명으로 연령은 평균 52.4±7.7세, 학력은 모두 고졸이었으며, 요양보호사 근무경력이 평균 5.0±1.8년이었다. 제3유형에 속한 대상자는 8명으로 연령은 평균 55.6±2.7세, 학력은 87.5%가 고졸이었으며, 요양보호사 근무경력 평균 4.1±1.5년이었다. 제4유형에 속한 대상자는 7명으로 연령은 평균 57.1±3.0세였고, 학력은 87.5%가 고졸이었으며, 요양보호사 근무경력이 평균 3.6±1.3년이었다(Table 3).
3. 유형별 특성
본 연구에서는 잔존기능 관리에 대한 인식유형을 4개 요인으로 도출하였다.
1) 제1유형: 신체적 관리를 중심으로 인식하는 유형
제1유형으로 분류된 참여자들이 다른 유형보다 강하게 긍정적으로 동의한 진술문(Z-score 1.0 이상)은 ‘잔존기능을 관리하면 환자의 상태가 많이 개선됨(1.88)’, ‘잔존기능을 관리하면 환자의 상태가 나빠지더라도 천천히 나빠짐(1.79)’, ‘잔존기능은 환자에게 신체적으로 조금이라도 남아 있는 기능을 관리하는 것을 의미함(1.70)’, ‘잔존기능은 환자의 상태에 대해 알려주는 환자의 중요한 정보임(1.65)’, ‘잔존기능은 최소한의 인간적인 삶과 일상생활에 필요한 신체적 기능으로 관리하면 충분히 개선됨(1.44)’, ‘요양보호사를 만나는 것은 잠깐이므로 잔존기능 관리는 관리자보다 환자 본인의 의지와 관심이 가장 중요함(1.30)’, ‘노인에게 흡인이나 욕창이 생기면 사망의 원인이므로 삼키고 뒤척이는 기능이라도 유지되도록 최대한 노력해야 오래 살 수 있음(1.27)’ 등이었다(Table 4).
이 유형의 대상자들이 다른 유형보다 강하게 부정적으로 동의한 진술문(Z-score -1.0 이하)은 ‘낙상 위험이나 환자의 병환으로 신체적인 전문적인 관리는 안 하는 것이 나음(-1.76)’, ‘주변의 다른 사람들과 자꾸 대화하고 만나게 하여 인지적, 정서적으로 고립되지 않도록 하는 관리해야 함(-1.39)’, ‘남은 기능을 살리려고 노력하기보다는 자신의 상태를 받아들이고 남은 인생을 정리하는 시간을 갖는 것이 중요함(-1.10)’, ‘남아 있는 기능을 회생시키려 관리를 해도 더 나빠지므로 큰 의미가 없음(-1.00)’ 등이었다(Table 4).
또한 제1유형이 다른 유형에 비해 표준점수 차이가 +1.00 이상으로 강하게 긍정한 진술문은 ‘잔존기능은 최소한의 인간적인 삶과 일상생활에 필요한 신체적 기능으로 관리하면 충분히 개선됨’, ‘요양보호사를 만나는 것은 잠깐이므로 잔존기능 관리는 관리자보다 환자 본인의 의지와 관심이 가장 중요함’ 등이었다.
이러한 제1유형의 특성을 보다 자세히 설명하는 것이 다음의 후속 진술이다. 제1유형에서 가장 높은 인자 가중치 3.22를 나타낸 대상자 22번은 “잔존기능 관리는 다리나 팔은 수술 등으로 관절구축이 있을 때 그대로 두면 그대로 굳고 자꾸 운동시켜주면 다시 돌아온다.”, “근육이나 관절은 잔존 관리를 하면 정말 좋아진다. 혼자서는 아파서 못하거나 안 하시니까 물리치료 서비스 시간이나 재활 프로그램에 가서 하면 효과가 정말 잘 나타난다.”, “뇌졸중같이 마비가 오는 경우도 숟가락 잡는 연습, 잡고 버티는 연습 하면서 간식도 드시고 기저귀 바꿀 때 옆으로 돌려 누었을 때 침대 난간 잡고 계시도록 하면 잡고 버텨주신다. 그러면 체위 변경도 하고 욕창도 덜 생기는 거지. 손상된 것 같아도 그 상태로 연습하면 되는 경우도 많다.”라고 진술하였다.
이러한 자료를 종합해 볼 때 제1유형에 속하는 대상자들은 노인의 신체기능에 주목하고 근육운동, 관절 운동과 편마비 예방을 위한 운동의 중요성을 언급하면서 신체기능 정도가 노인의 삶의 질을 판단하는 기준이 된다고 인식하면서, 잔존기능 관리란 곧 신체적기능을 관리하는 것이라고 인식하므로 ‘신체적 관리를 중심으로 인식하는 유형’으로 명명하였다.
2) 제2유형: 인지, 심리 관리의 필요성을 인식하는 유형
제2유형으로 분류된 참여자들이 다른 유형보다 강하게 긍정적으로 동의한 진술문(Z-score 1.0 이상)은 ‘잔존기능 관리에는 신체뿐만 아니라 인지, 정서, 심리적인 부분도 포함되어야 함(2.27)’, ‘환자의 마음 상태가 환자의 신체적 기능이나 질병의 예후에 큰 영향을 미침(2.19)’, ‘집안에서 누워만 있거나 TV만 보시는 것보다 사람을 만나고 이야기하는 활동을 해야 노인의 생활에 활력을 줌(1.61)’, ‘좋아하는 옷을 입혀드리고 좋아하던 음식을 드려서 기분이 좋은 날에는 화도 안 내고 컨디션이 좋음(1.61)’, ‘공격적인 행동을 하는 경우에라도 계속 대화하고 부드럽게 표현하면 공격적 증상도 횟수가 줄어들거나 교정될 수도 있음(1.32)’ 등이었다(Table 4).
이 유형의 대상자들이 다른 유형보다 강하게 부정적으로 동의한 진술문(Z-score -1.0 이하)은 ‘요양보호 대상자는 퇴행성 근골격계 질환이나 인지장애를 동반하는 치매가 많으므로 신체적인, 인지적 관리는 효과는 무의미함(-1.58)’, ‘잔존기능 관리는 보호자와 환자가 잔존기능 관리에 대한 의지나 서비스에 대한 요구가 있어야 가능함(-1.35)’, ‘노인에게 흡인이나 욕창이 생기면 사망의 원인이므로 삼키고 뒤척이는 기능이라도 유지되도록 최대한 노력해야 오래 살 수 있음(-1.05)’이었다(Table 4).
또한 제2유형이 다른 유형에 비해 표준점수 차이가 +1.00 이상으로 강하게 긍정한 진술문은 ‘잔존기능 관리는 신체뿐만 아니라 인지, 정서, 심리적인 부분도 포함되어야 함(2.03)’, ‘환자의 마음 상태가 환자의 신체적 잔존기능이나 질병의 예후에 큰 영향을 미침(1.09)’, ‘집안에서 누워만 있거나 TV만 보시는 것보다 사람을 만나고 이야기하는 활동을 해야 노인의 생활에 활력을 줌(1.00)’ 등이었다.
이러한 제2유형의 특성을 더 자세히 설명하는 것이 다음의 후속 진술이다. 제2유형에서 가장 높은 인자 가중치 2.40을 나타낸 대상자 2번은 후속 질문을 통해 “내가 모시는 할머니는 뇌졸중이신데 많이 우시거든…. 말은 잘 못하는데 아프다고 고함치고 우시다가도 할머니가 보시던 드라마, 트로트 방송, 잘 드시던 간식 같이 이전에 하시던 것, 편안하고 좋아했던 것들을 해드리면 기분이 좋아서 그런지 고함도 덜 지르고 안 울고 식사도 잘 받아드시고 그래요.”, “신체기능이 있으면 운동하고 하겠지만 마비오고 그런 분들은 그냥 누워서 죽는 날만 기다리라는 거는 아니지 못움직여도 다 생각하고 말하고 하는 것은 그대로야.”, “신체는 건강하신데 치매와 같이 인지기능이 문제인 분들은 공격적인 행동을 덜 하시거나 우울증이 심해지지 않도록 심리적인 지지가 반드시 필요하다.”라고 진술하였다.
이러한 자료를 종합해 볼 때 제2유형에 속하는 대상자들은 노인의 안정적인 심리상태를 도모하는 것을 잔존기능 관리의 중요한 부분으로 인식하므로 ‘인지, 심리 관리의 필요성을 인식하는 유형’으로 명명하였다.
3) 제3유형: 관리의 필요성을 인식하지 못하는 유형
제3유형으로 분류된 참여자들이 다른 유형보다 강하게 긍정적으로 동의한 진술문(Z-score 1.0 이상)은 ‘남아 있는 기능을 개선하기보다 안전하게 보호하는 것을 중점적으로 관리함(1.77)’, ‘가족의 노력, 가족 분위기, 가족관계, 가족 참여가 잔존기능 관리에 크게 영향을 미침(1.58)’, ‘잔존기능이 없어도 통증 없이 편안하게 사시다가 돌아가시도록 돕는 것이 중요함(1.36)’, ‘환자를 잘 돌보려면 요양보호사뿐만 아니라 가족들도 노력을 많이 해야 함(1.31)’, ‘남아 있는 기능을 회생시키려 하기보다는 자신의 상태를 받아들이고 여생을 정리하는 시간을 갖도록 하는 것이 중요함(1.27)’, ‘잔존기능이 거의 없어서 요양보호사로부터 서비스를 받는 것임(1.24)’ 등이었다(Table 4).
이 유형의 대상자들이 다른 유형보다 강하게 부정적으로 동의한 진술문(Z-score -1.0 이하)은 ‘잔존기능 관리 업무를 하면 요양보호사의 전문성을 느낄 수 있음(-2.96)’, ‘잔존기능이 있나 없나 판단하고 관리하는 것은 간호사나 의사 등 의료인의 영역이라고 생각함(-2.38)’ 등이었다(Table 4).
또한 제3유형이 다른 유형에 비해 표준점수 차이가 +1.00 이상으로 강하게 긍정한 진술문은 ‘잔존기능이 없어도 통증 없이 편안하게 사시다가 돌아가시도록 돕는 것이 중요함(1.56)’, ‘남아 있는 기능을 회생시키려 하기보다는 자신의 상태를 받아들이고 여생을 정리하는 시간을 갖도록 하는 것이 중요함(1.36)’, ‘잔존기능이 거의 없어서 요양보호사로부터 서비스를 받는 것임(1.06)’ 등이었다.
제3유형에서 가장 높은 인자 가중치 1.92를 나타낸 대상자 4번은 후속 질문을 통해 “젊은 사람이 다친 경우는 가족들이 기능을 회복시키기 위해서 애쓰겠지만 우리가 돌보는 할머니 할아버지들이 연세가 들고 퇴행해서 그런 것인데 그것을 관리한 다고 얼마나 좋아지시겠냐는 거지, 안 그래도 안 아픈 데가 없는데, 치료한다고 움직이고 뭐하고 해서 아프다 하고 짜증을 내고 하면 가족들도 힘들어해요.”라고 진술하였다.
이러한 자료를 종합해 볼 때 제3유형에 속하는 대상자들은 노인의 신체적 잔존기능을 개선하거나 유지하기 위한 관리를 하기보다는, 신체적 기능의 쇠퇴를 숙명으로 받아들이고 여생을 정리하는 과업에 초점을 맞추어야 한다고 인식하므로 ‘관리의 필요성을 인식하지 못하는 유형’으로 명명하였다.
4) 제4유형: 접근할 수 없는 업무로 인식하는 유형
제4유형으로 분류된 참여자들이 다른 유형보다 강하게 긍정적으로 동의한 진술문(Z-score 1.0 이상)은 ‘잔존기능이 있나 없나 판단하고 관리하는 것은 간호사나 의사 등 의료인의 영역이라고 생각함(1.51)’, ‘요양보호사를 만나는 것은 잠깐이므로 잔존기능 관리는 관리자보다 환자 본인의 의지와 관심이 가장 중요함(1.49)’, ‘집안일보다는 잔존기능 관리 같은 전문적인 의료 분야에 참여하는 것에서 요양보호사의 역할에 대한 가치를 인식할 수 있음(1.35)’, ‘잔존기능이 없는 거의 없어서 요양보호사로부터 서비스를 받는 것임(1.01)’, ‘환자 대부분과 가족이 생활 도움, 가사 도움 서비스를 요구함(1.01)’ 등이었다(Table 4).
이 유형의 대상자들이 다른 유형보다 강하게 부정적으로 동의한 진술문(Z-score -1.0 이하)은 ‘환자가 스스로 하도록 하다보면 낙상이나 흡인과 같은 위험이 있으므로 시도하기 부담스러움(-1.80)’, ‘잔존기능 관리는 신체뿐만 아니라 인지, 정서, 심리적인 부분도 포함되어야 함(-1.77)’, ‘가족들은 환자가 스스로 하기보다 요양보호사로부터 서비스를 받기를 기대하기 때문에 잔존기능 관리가 어려움(-1.49)’, ‘환자를 잘 돌보려면 요양보호사뿐만 아니라 가족들도 노력을 많이 해야 함(-1.27)’, ‘잔존기능 관리 업무를 하면 요양보호사의 전문성을 느낄 수 있음(-1.01)’이었다(Table 4).
또한 제4유형이 다른 유형에 비해 표준점수 차이가 +1.00 이상으로 강하게 긍정한 진술문은 ‘잔존기능이 있나 없나 판단하고 관리하는 것은 간호사나 의사 등 의료인의 영역이라고 생각함’, ‘허드렛일 같은 집안일보다는 잔존기능 관리 같은 전문적인 의료 분야에 참여하는 것에서 요양보호사의 역할에 대한 가치를 인식할 수 있음’, ‘환자 대부분과 가족이 생활 도움, 가사 도움 서비스를 요구함’ 등이었다.
제4유형에서 가장 높은 인자가중치 2.01을 나타낸 대상자 33번은 후속 진술에서 “우리가 간호사도 아닌데 환자의 건강과 관련된 일을 해도 되겠어요. 지식이 없는데 못하지요.”, “요양보호사를 가사도우미 비슷한 것인 줄 아시니까 건강관리 같은 것을 해달라는 사람은 없지요.”, “잔존기능 관리 같은 전문적인 일을 하게 되면 요양보호사로서 자존감이 올라갈 것 같긴 하나 환자나 보호자가 의료서비스가 아닌 일상생활 지원만 원하시는 경우가 많아요.”라고 진술하였다.
이러한 자료를 종합해 볼 때 제4유형에 속하는 대상자들은 요양보호사로서 전문성 있는 서비스를 제공하고자 하는 욕구는 있으나 잔존기능 관리를 의료인만이 수행해야 하는 전문적인 업무로 인식하고 자신들은 일상생활을 지원하는 활동을 위주로 서비스를 제공해야 한다고 인식하므로 ‘접근할 수 없는 업무로 인식하는 유형’으로 명명하였다.
5) 유형 간 공통적 견해
노인의 잔존기능 관리에 대하여 유형 간 공통적으로 동의한 진술문은 ‘잔존기능은 노인의 건강상태를 알려주는 중요한 정보이다(1.02)’로 이는 모든 유형들이 잔존기능을 확인함으로써 노인의 건강상태에 대한 정보를 얻을 수 있을 것으로 인식하고 있음을 알 수 있다(Table 5).
논 의
본 연구는 요양보호사가 인식한 잔존기능 관리에 대한 주관적 인식을 확인하고, 도출된 유형과 유형별 특성을 구체적으로 파악하기 위하여 Q 방법론을 적용하였다. 연구결과 요양보호사들이 인식한 잔존기능 관리에 대한 주관성은 신체적 관리를 중심으로 인식하는 유형, 인지, 심리 관리의 필요성을 인식하는 유형, 관리의 필요성을 인식하지 못하는 유형, 접근할 수 없는 업무로 인식하는 유형’의 4개의 유형으로 분류되었다.
제1유형은 잔존기능 관리를 최소한의 일상생활을 유지하기 위해 가장 기본적이라고 할 수 있는 신체적인 측면의 기능관리로 인식하였다. 즉, 잔존기능이란 노인이 스스로 소변 조절, 화장실 사용, 개인위생 관리, 식사하기, 옷 입기 등과 같은 활동을 얼마나 할 수 있는가를 의미하며, 이는 잔존기능을 일상생활수행기능(Activities of Daily Living)과 유사한 개념으로 인식하고 있음을 알 수 있다. 또한 이 유형은 관리를 통해서 유지하거나 향상될 가능성이 있는 기능을 중점으로 관리해야 한다고 인식하고 있으며, 대표적으로 근력, 관절 가동성과 같은 기능은 관리했을 때 그 기능이 향상되거나 악화가 지연될 수 있는 영역으로 인식하고 있었다. 뇌졸중과 같은 퇴행성 질환에 이환 된 경우에는 손상된 인지 기능을 회복할 수는 없지만, 근력, 관절 가동성은 균형성과 유연성을 강화하는 운동을 적용했을 때 그 기능이 유지되거나 악화되는 속도를 늦출 수 있다는 연구가 이를 지지한다[18].
또한 제1유형은 신체적 측면의 잔존기능의 관리가 노인의 안전관리를 위해서라도 반드시 필요하다고 인식하고 있다. 노인의 낙상은 의료비 상승, 시설입소의 요구를 증대시키는 핵심적인 요소로 보고되고 있다[18]. 낙상을 포함한 안전사고를 예방하기 위해서 노인 환자의 근력을 강화시키는 재활 운동을 시행하고 그 효과를 확인한 보고도 이를 지지한다[18]. 제1유형은 진술문 20번(팔, 다리로 지지할 수 있도록 근육, 관절 운동만 꾸준히 하더라도 낙상 같은 사고를 예방할 수 있음)에 강하게 동의하였는데 이는 근력, 균형성, 유연성과 관절 가동성의 약화로 인한 일상생활 수행 기능의 저하는 치매 환자의 낙상과 유의미한 관계가 있다고 보고한 연구와 일맥상통한다[18]. 그러므로 요양보호사가 환자의 근력, 관절가동성 균형성과 유연성과 같은 근골격계 중심 신체기능의 회복을 위한 중재를 전달할 수 있도록 일상에서 적용할 수 있는 단순하고 안전한 중재 프로그램의 개발이 필요하다.
또한 제1유형의 대상자는 신체적인 측면의 잔존기능에 대해서는 기능이 향상될 가능성이 있다고 인식하지만, 인지, 심리적인 측면의 잔존기능에 대한 관리의 효용에 대해서는 부정적인 인식을 가지고 있는 것으로 나타났다. 그러나 선행연구에서 신체적인 자율성을 증진하기 위한 가장 효과적인 비약물학적 개입 중 하나로 인지 훈련이나 인지 재활 같은 인지중재가 제시되고 있다[19]. 또한 노인요양등급을 판정하기 위한 기준이자 노인의 잔존기능을 측정할 수 있는 도구인 장기요양인정조사표는에서는 측정 항목에 신체기능영역과 사회생활기능영역, 행동변화영역, 간호처치영역, 재활영역뿐만 아니라 인지기능영역을 포함하고 있다. 이를 통해 노인의 잔존기능에 신체적인 영역뿐만 아니라 인지기능도 범주에 포함된다는 것을 알 수 있다. 그러나 제 1유형의 대상자는 신체적 측면에서만 국한하여 잔존기능 관리를 인식하였고, 인지, 심리적 기능의 잔존기능에 대한 개념과 인식이 부족한 특징이 나타남에 따라 이 유형을 위해 잔존기능 관리의 인지, 심리적 영역에 대한 이해와 인식을 개선하기 위한 교육 프로그램의 개발이 요구된다.
제2유형은 인지, 심리적 영역을 잔존기능 관리의 중요한 영역으로 인식하고 있는 유형이다. 특히 신체적인 기능에 장애가 심각한 대상자일수록 인지 심리적인 영역의 잔존기능 관리가 필요하다고 인식하는 유형이다. 이는 선행연구에서[20] 노인성 ․ 퇴행성 질환 이환율이 높아지는 노년기의 웰빙에 대한 개념을 정립할 때 주요한 요소로 심리적 욕구를 포함해야 한다는 보고와 일치한다. 노인 장기요양서비스 이용 대상자의 건강 상태와 간호요구도에 대한 조사에서도[21], 대상자의 약 44%가 정서적으로는 경한 우울 상태의 치매 환자로 보고되고 있으며, 이들이 요구한 서비스는 심리적 요구가 가장 높았고, 그 다음으로 신체적 요구, 정보적 요구 순이라는 결과가 이를 지지한다. 따라서 요양보호사들이 돌봄대상자의 웰빙에 심리적 측면의 웰빙이 중요한 요소임을 인식하고, 이에 영향을 미치는 요인에 대하여 인식할 수 있는 교육 프로그램의 개발이 필요하다.
기분전환 훈련, 행동개입등과 같은 인지자극 중재와 같은 비약물적 접근이 치매의 질환의 증상과 장애를 개선하고, 환자와 가족의 삶의 질 향상에 실제적인 효과가 있다고 보고되고 있다[22]. 그리고 Zon 등[23]은 장기요양 시설에 거주하는 노인에게 인지 자극 프로그램을 적용했을 때 즉각적인 언어 기억, 비언어 기억, 학습, 언어 유창성 등이 비적용군 보다 더 개선되어 인지 자극 프로그램의 실현 가능성과 효율성을 입증한 바 있다. 이 유형을 위한 전략으로 인지 기능과 심리적 기능 관리 역량을 향상시킬 수 있도록 심리이론이나 인지 심리요법과 관련된 교육내용을 요양보호사 교육에 포함시키거나 보수교육을 통해 제공하는 것이 필요하겠다.
또한 제2유형은 대상자에게 익숙하고 편안한 환경을 제공하는 돌봄 활동을 제공하기도 하였는데, 이 유형의 인자가중치가 가장 높은 2번(Factor weight 2.40), 25번(Factor weight 2.30) 대상자는 심층진술을 통해 노인이 편안하게 여기는 장소에서 일상적으로 보던 TV보기, 라디오 듣기, 친밀한 사람들과의 만남 등의 활동을 하고 있음을 진술하였다. 이 유형의 요양보호사들은 돌봄대상자가 평소에 하던 일을 주제로 이야기할 때 더욱 잘 기억하고, 돌봄 대상자 스스로 기분을 이완시켰던 방법을 활용하여 인지 심리적인 관리했을 때 효과가 있다고 인식하고 있었다. 이는 장기 요양보호 서비스를 이용하고자 하는 노인을 대상으로 서비스요구도를 조사한 연구에서[24], 노인들은 익숙한 환경에서 친밀감과 안정감을 느낄 수 있는 돌봄을 요구하는 것으로 조사되어 이를 지지한다. 또한, 도시와 농촌 노인의 건강기능 상태 및 요양시설 이용 의사를 비교한 연구에서 두 집단 모두 자신이 거주하고 있는 집과 지역사회에서 머물기 원하며, 자신이 거주하는 장소에서 돌봄 관계가 형성되기를 원하고 그 안에서 독립성과 자율성을 느끼기를 원한다는 보고[25]도 이 유형의 인식을 지지한다. 이에 요양보호사들이 제공하는 생활지원 서비스가 환경관리로서 인지 ․ 심리적 잔존기능 관리에 영향을 미치는지에 대한 효과를 측정하는 후속연구가 필요하겠다.
제3유형은 잔존기능 관리의 필요성을 인식하지 못하는 유형이었다. 중증질환에 이환되거나 초고령의 노인을 돌보는 경우, 완전한 회복을 기대하기 어렵다고 판단한 이들은 노인의 마지막 삶은 통증 없이 계시다가 돌아가시도록 보호받아야 하는 존재로 인식하는 유형이다. 잔존기능과 관련된 기능회복훈련, 치매 예방 및 관리 프로그램, 가족 관리 등과 같은 활동은 노인요양 서비스 질 평가에서 중요한 지표로 포함되어 있음에도 불구하고 요양보호사들에 의해 적극적으로 이루어지고 있지 않은 것으로 보고되고 있다[11]. 이는 선행연구에서 요양보호사가 잔존기능 관리에 대한 인식이 부족하다고 보고되고 있다는 점과[25], 요양보호사들이 노인들의 기본적인 생리적 요구를 해결해 주는 것이 가장 기본적인 소임이라고 인식하고 있다는 보고와 일맥상통한다[26]. 또한 제3유형이 주장한 진술문 5번인 ‘남아 있는 기능을 개선하기보다는 안전하게 보호하는 것을 중점적으로 관리함’에서도 신체기능의 향상이나 유지를 위한 돌봄활동에 집중하지 않음을 알 수 있다. 요양보호 서비스의 질에는 요양보호사의 지식, 일 가치감, 업무수행 자신감이 영향을 미치게 된다[26]. 때문에 잔존기능 관리에 대하여 필요성을 인식하지 못하는 3유형과 같은 요양보호사를 위하여 잔존기능의 개념과 잔존기능의 관리의 중요성을 인식할 수 있는 교육을 요양보호사 교육과정에 포함시키는 것이 필요하다. 돌봄대상자와 가족 또한 잔존기능 관리에 대한 인식을 개선하고 요양보호사에게 잔존기능 관리를 요구할 수 있도록 돌봄대상자와 가족을 대상으로 한 홍보 및 교육도 필요하겠다.
제4유형은 잔존기능 관리에 대해 요양보호사는 접근할 수 없는 업무의 영역으로 인식하는 유형이다. 제4유형의 진술문 32번(보호자와 환자가 잔존기능 관리에 대한 서비스 요구와 의지가 있어야 잔존기능 관리가 가능함)에서 나타나는 바와 같이, 잔존기능 관리는 의학적이고 전문적인 영역이므로 의료인의 영역이라고 생각하고 있었다. 이 유형이 긍정한 진술문 15번(‘환자 대부분과 가족이 생활 도움이나 가사 도움을 요구함’)에서 볼 수 있듯이 많은 요양보호사들에게 노인과 가족들은 신체활동 지원이나 식사, 이동, 목욕, 배설, 외출 돕기, 세탁, 청소 같은 가사 지원 등 일생생활을 지원하는 업무를 요구하고 있고 이에 따라 해당 업무를 담당하고 있다고 보고되고 있다[27]. 요양보호 서비스 수혜자와 가족을 대상으로 시행된 서비스 요구 조사에 따르면 응답자의 70% 이상이 요양보호사에게 가사와 같은 일상생활에서 도움을 받을 수 있는 서비스를 받고 싶어 한다고 보고되었다. 또한 지역사회 거주 노인의 통합돌봄 요구에 대한 조사에 따르면 전체 대상자의 35.5%가 의료 요구, 19.8%가 일상생활 수행 지원 요구, 19.1%가 사회적 활동 지원 요구하는 것으로 나타났는데[27], 요양보호 서비스에서 가장 많이 요구한 의료 서비스는 간호사 등 전문의료인을 통해 받기를 원하고, 요양보호사로부터는 가사 등의 일상생활 수발 서비스를 받기를 원하고 있다[28]고 보고한 바 있다. 이는 요양보호사 업무를 전문적인 업무로 인식하기보다 단순한 가사 보조의 역할로 인식하는 것에 기인하기 때문이다. 그러나 많은 선행연구에서는 요양보호사 업무의 전문성이 긍정적으로 평가될 때, 보다 높은 수준의 요양보호 서비스가 제공될 수 있다고 보고하고 있다[29]. 또한 2000년도부터 네덜란드에서는 노인요양 보조자라는 새로운 직종을 조성하고 가사업무 등과 같은 비교적 숙련도가 낮은 업무들을 수행하도록 하는 한편, 숙련된 요양보호사들은 높은 수준의 전문 요양서비스를 제공하는 업무를 담당하도록 역할을 구분시행하였고[30], 이 결과 숙련된 요양보호사의 잔존기능회복관리 활동의 긍정적인 효과도 보고되고 있다. 그러므로 잔존 기능의 중요성과 관리의 효과를 인지하고 있으나 의료인력이 수행해야 하는 업무로만 인식하고 있는 제4유형을 위해서는 잔존기능을 관리하는 일은 의료인뿐만 아니라 요양보호사의 업무수준에서 다양한 활동이 가능함을 인식할 수 있도록 교육을 제공해야 한다. 잔존기능 관리를 요양보호사가 수행할 수 있도록 숙련도와 전문성을 고려한 업무개발이 필요하겠다. 더불어 이를 위해서 간호사는 요양보호사가 잔존기능 관리를 위한 기초간호활동을 정확하게 수행할 수 있도록 요양보호사의 역량을 강화할 수 있는 전문성 훈련 프로그램을 개발할 필요가 있겠다.
마지막으로 모든 유형이 잔존기능을 노인의 건강상태를 알려주는 사정자료라는 것에 공통적으로 인식하고 있는 것을 알 수 있었다. 노인들의 건강상태는 노화로 인한 개별적인 특성과 이로 인하여 다양한 요구를 동반하므로 노인들의 건강상태를 단순히 질병의 유무만으로 파악할 수 없고, 개개인의 기능상태를 파악하는 것이 필요하다. 따라서 노인의 건강과 삶의 질을 향상시킬 수 있도록 요양서비스 목표를 설정할 때 잔존기능에 대한 관리활동을 포함하는 것이 필요하다. 더불어 요양보호 서비스 성과 및 만족도 평가에도 잔존기능 관리 성과를 포함시키는 등 정책적 지원도 요구된다.
결론 및 제언
본 연구는 Q 방법론을 통해 요양보호사가 인지한 잔존기능 관리에 대한 주관적 인식과 유형을 확인하고 각 유형별 특성을 분석함으로써 요양보호사를 활용한 잔존기능 관리 교육 및 중재 프로그램 개발의 기초자료를 마련하고자 시도되었다.
본 연구결과 요양보호사가 인지한 잔존기능 관리에 대한 주관성은 ‘신체적 관리를 중심으로 인식하는 유형’, ‘인지, 심리 관리의 필요성을 인식하는 유형’, ‘관리의 필요성을 인식하지 못하는 유형’ 그리고 ‘접근할 수 없는 업무로 인식하는 유형’의 4개의 유형으로 분류하였다. 본 연구는 노인간호와 노인요양 서비스의 전문성 향상을 위해 요양보호사에게 필요한 역량 강화와 이에 필요한 교육 프로그램 개발을 위한 실제적인 자료를 제공한다는 점에서 의의가 있다.
상기 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 제언한다.
첫째, 요양보호사를 대상으로 잔존기능 관리에 대한 개념과 인식을 강화할 수 있는 교육 프로그램의 개발을 제언한다. 본 연구결과에서 잔존기능 관리의 필요성을 인식하지 못하는 유형이 도출된 만큼 요양보호 서비스의 직무에 잔존기능관리 항목이 구체적으로 제시될 것과, 이를 바탕으로 한 교육프로그램 개발도 제언한다.
둘째, 본 연구에서 도출된 유형에 따른 특성을 반영한 잔존기능 관리 교육 프로그램 개발하고, 적용하여 그 효과를 검증하는 후속연구가 필요하다. 구체적으로 잔존기능 관리의 다양한 측면(신체적 ․ 인지적 ․ 심리적 잔존관리 등)과 각각의 잔존기능 관리에 필요한 기술과 지식을 포함한 교육 프로그램 개발과 효과성 검증을 위한 현장연구 필요성을 제언한다.
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